ESWL之父Chaussy教授谈当今体外碎石热点问题

德国慕尼黑医学院Christian Chaussy教授

吕博士

教授您好，见到您我们感到十分荣幸与高兴，甚至十分激动。我们可以与您讨论一些关于ESWL的问题吗？

Christian Chaussy教授

当然，我对ESWL问题也很感兴趣！

No.1

教授您好，您对体外碎石发展前景如何看待？

ESWL技术会回来的，一定会回来的。医学的发展一定是要遵循从有创向微创至无创的发展。为什么要逆向这样的规律？现今，微创技术进步很快，许多医生也热衷于微创治疗结石，有一部分治疗是值得肯定的，但还有一部分治疗的适应征选择的并不合适，为何就忘记选择ESWL？EAU为何要制定指南，就是让大家清楚，治疗的顺序选择。一些医生选择有创治疗结石，更多的考虑的是经济问题，而不是技术问题。事实上这些医生忽视了一个很大的问题，就是病人的选择，他们是否尊重过病人的选择？若医生患有结石，或其亲人患有结石，他又如何选择？

我知道，现在ESWL的应用在减少，尤其是年轻医生更喜欢腔镜治疗，主要在于腔镜治疗清石率高，清石时间短，但是任何技术并不是绝对的，并不是非此则彼，如果考虑到手术的接受度以及安全指数，可能会是另外一种选择。ESWL就是优先选择！当然现今很多技术是可以并存的，可以互补！

今天大家在一起共同的努力，ESWL的技术不断进步，以及有着近40年的如此大的样本，ESWL安全可靠，治疗效果好，这不是腔镜手术样本可比的！我相信，今天我们医生在结石治疗方面会更加理性，也会更加知性！

ESWL will come back！

No.2

现今很多医生对EAU指南内有关输尿管结石ESWL，一天内可以治疗两次提出疑问？您如何看待这一问题？

我不同意这样做。为什么不这样做，这需要明白两方面内容，一是冲击的总能量，一是冲击波对组织的生物学效应。首先我们来谈一下冲击能量问题，这是一个复杂的物理问题，能量作用于物体，不是能量立即就消失了，物体对能量有一个缓慢的消化过程。输尿管内结石接受冲击波打击后，其裂解是一个过程，而不是瞬间。裂解首先发生在结石的外壳，其外壳还没有完全崩解，一次性治疗后，等待结石崩解很重要的，所以有人就会认为，为了加快结石外壳的崩解，可以在一天内重复打击结石，这样有利于结石崩解。结石崩解虽然很重要，但是更重要的是要让崩解开的结石从结石本身分离，结石碎未不从主体分离，就如挡箭牌，冲击波短期内二次再打，则被结石外壳碎未这样挡箭牌阻挡，不能打击到结石主体，则不能有效碎石。结石是否发生崩解，与给予的SW总能量有关，一次性给予必须总能量比分二次达到必须总能量效能要高。比如说，一枚结石可以接受额定能量冲击4000次，一次性完成4000冲击要比分两次完成4000次冲击更有效。若分二次给予冲击能量远超过必须总能量，那么损害一定会增加。

所以我建议一次性给予必须能量冲击结石，然后等待结石裂解，崩解，崩解的结石碎未离开或排出，这个观察窗最低应该是三天。

另外从SW的生物学效应来看，同一部位，短期的重复冲击，局部水肿，炎性反应会很重，结石更容易发生嵌顿，肾脏积水会加重。若积水伴有感染，由于肾脏压力增大，还可能诱发脓毒血症。因此，从SW生物学角度来看，观察的时间窗至少应该是一周。

此外，结石碎石后，若离位很明显，是否就可以二次碎石呢？具体问题就需具体看待，依然需要评估的参数如肾积水情况，血液参数，体温，疼痛情况，这主要看医生评判与经验。我的建议至少观察三天，再二次碎石。

No.3

关于冲击波治疗的频率，您认为是60-70次/分，还是90-100次/分更好呢？

这个问题总是有人进行讨论或者进行研究，有关这一方面有研究是好的。但是你要明白冲击波治疗的频率并不是固定的而是一个范围，这个范围就是60-100次/分，事实上，冲击波治疗的频率60-70次/分或90-100次/分，对碎石效能的差异影响并无多大意义。

从科学的角度来说，最佳SW频率应为40次/分左右，但是真正治疗时不能这么慢，否则工作效率不高，因此需要选择一个冲击波治疗频率范围，在平衡碎石效率等问题后，根据心律选择SW触发,当时我们考虑过快的SW冲击，可能会诱导房颤或心律不齐的发生，因此我们会使用心电监护，应用心电的R波做为触发点，如此可以减少SW对心电的影响。后来西门子公司也在ESWL方面进行了研究，他们并没有使用R波触发，SW的频率选择在60-100次/分，他们的研究认为在60-100次/分SW是安全的，后来我们也接受了这样的观点，放弃了R波触发的方法，结果碎石的效能提高了，后来，进一步将SW频率调至80-90次/分，碎石的效率并无下降。

因此从临床治疗的效率来说，60-90次/分的SW是一个效能比较好的频率范围。不要选择频率超过100次/分，因为空化效应的问题，前面的空化效应还没有完成，后面的空化效应接着发生，前后的空化效应能量会发生抵消，从而作用于结石表面的空化效应则就会降低。过快的SW频率也会加重组织损伤。

No.4

关于肾脏结石，有人建议，先低能量SW预处理300次，然后提高SW能量,, 则可以降低肾脏的损伤。还有人建议，先低能量SW预处理500次左右后，停止SW，半小时后一小时后继续SW，如此可降低组织损伤。

我们一直提倡step by step逐步提高能量的方法，如此不仅可以降低肾脏的损伤，而且还可以提高碎石的效率。逐步提高能量，可以使肾脏血管发生收缩，从而降低了出血的风险。另外有关低能量SW预处理500次左右后，停止SW,半小时或一小时后继续SW的问题，我们并不认同这样的观点，停止半小时或一小时后继续SW,工作效率并不高。而且停止SW后，收缩的肾脏血管又扩张了，一切又得从头开始，组织损伤的概率可能反而加大了。

No.5

现在人们时常会讨论有关未来超声体外碎石可能会代替冲击波碎石，您认为超声体外碎石的前景如何？

超声体外碎石与冲击波碎石的原理不一样，未来应该是两者并存，未来如果超声体外碎石与冲击波碎石结合起来,那么就可以真正代替微创手术了，但是这个道路还很慢长。

20年前，我开始应用海扶刀治疗前列腺癌，当时开始关注是否其可以用于碎石。High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) 海扶超声聚焦刀主要是将体外的低能量超声在穿透组织过程中聚焦，通过焦点区高能量超声波产生的瞬间高温(65℃-100℃)和空化效应。因此超声聚焦更多的问题是热损伤。我们曾经的研究显示超声主要可以移动结石。超声体外碎石又称为 Burst Wave Lithotripsy（BWL）[  爆裂波碎石术（BWL）]。  BWL使用以相对较高的频率传递的低振幅超声波来循环地对结石施加压力，直到它们断裂。在BWL期间，小块结石碎片从较大的结石表面脱落，而不是像SWL中常见的那样分成一系列大的碎片。 通过适当选择频率，可以将结石破碎成为足够小的碎片。BWL使用短而广泛聚焦的超声波而不是冲击波来破碎结石。在一些体外实验中仅在几秒钟内就可以导致这些结石的碎裂。

不过超声体外碎石还是停留在体外研究，体外与体内研究的差别还很大，当然，这是未来的很好研究方向。

No.6

现在很多结石患者同时伴有多种疾病。尤其是服用抗凝药物的患者如何选择ESWL?

这个问题还是有一定的共识，指南建议抗凝药物需在ESWL前一周停用或有替代治疗。我也同意这样观点，如此可以降低出血的风险。我建议一项关于阿斯匹林的研究，可以分为两组，一组是ESWL前停药组，一组是不停用组，最后比较两组安全性与并发症发生率。有少数研究者认为ESWL前可以不停用阿斯匹林，这是真的吗？但这还是需要一个大样本的研究，这有很大的临床意义。期待着这项研究。

（以上内容系整理谈话内容，可能有错误之处，故仅供参考）

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