. 2020 Aug 20;12:345-350. doi: 10.2147/RRU.S265959. eCollection 2020.
肾盏憩室结石逆行肾内手术后无结石率的影响因素
目的：评价逆行肾内手术（RIRS）治疗肾盏憩室结石的效果，并确定影响术后无结石率的相关因素。材料与方法：回顾性研究2015年8月至2019年5月在Siriraj医院接受RIRS治疗的32例肾盏憩室结石患者的资料。所有手术均由同一外科医生使用输尿管软镜 (f-URS) 和钬 YAG 激光碎石术进行。肾盏憩室是通过我们的回流技术和收集的人口统计学、憩室和结石数据确定。回顾性评估手术结果。分析数据以确定与无结石结果相关的因素。无结石定义为术后无残留结石。结果：患者的平均年龄为 55.7 岁。结石位置在 81.2% 的病例中为非下极，在其余 18.8% 的病例中为下极。结石大小中位数为 1.2 厘米，每位患者的结石中位数为 3。草酸钙是最常见的结石成分（56.3%）。憩室的位置为前组肾盏（34.4%）和后组肾盏（50%），其余位置未定（数据不完整）。憩室颈的平均长度为 0.4 厘米。平均手术时间为 46 分钟，平均住院时间为 2.9 天。并发症包括 3 名患者 (9.3%) 发热和 2 名患者 (6.3%) 败血症，术后总体无结石率为 75%。显着影响无结石状态的因素是结石大小（P=0.003）和憩室颈长度（P=0.038）。多变量分析确定只有结石大小对术后无结石状态有统计学意义的影响（P=0.015）。根据 ROC 曲线确定，增加术后无石率结果的结石大小截断点小于 1.5 厘米。结论：RIRS 被认为是去除肾盏憩室结石的有效且安全的治疗选择。小于 1.5 cm 的结石尺寸提供了更好的术后无石机会。
肾盏憩室是肾集合系统的尿路上皮囊性扩张。这是一种罕见的肾脏解剖异常，发病率为每 1000 人中约 4.5 例。 然而，9.5-50% 的肾盏憩室与内部结石形成有关，这些结石似乎是由解剖阻塞和尿瘀引起的。该疾病在女性中比男性更常见。 如今，具有最佳术后无结石率的治疗选择是经皮肾镜取石术 (PCNL),而逆行肾内手术 (RIRS) 是一种可选治疗适用于位于上、中肾盏的小结石。 最近，使用泌尿外科技术处理结石已变得更加先进，因此 RIRS 现在可以治疗下盏大盏憩室结石，并改善了治疗效果。以往的研究表明，RIRS 治疗肾盏憩室结石的无石率为 85%。然而，据我们所知，目前还没有关于影响 RIRS 术后无结石率因素的公开报道. 因此，本研究旨在确定影响RIRS治疗肾盏憩室结石疗效的因素。
材料和方法
本研究经泰国玛希隆大学 Siriraj 医院医学院伦理委员会批准，方案编号 738/2560(EC3)。在这份 IRB 研究批准证书中，由于 Siriraj 医院的回顾性研究方案，患者同意放弃这项回顾性研究。但是，所有患者数据均保密并遵守赫尔辛基宣言。回顾性分析了 2015 年 8 月至 2019 年 5 月在 Siriraj 医院接受 RIRS 的肾憩室结石患者的图表。所有外科手术均由同一位经验丰富的泌尿科医生进行。每位患者在手术前通过计算机断层扫描 (CT) 扫描或静脉肾盂造影 (IVP) 进行诊断，以评估结石和肾盏憩室。RIRS 被认为是所有案例的首选。在全身麻醉下，所有患者均采用输尿管软镜（f-URS）和钬YAG激光碎石术进行治疗。在进行碎石去除结石碎片之前，也通过激光扩大了肾盏憩室的开口。憩室的位置在使用激光通过包含造影剂亚甲蓝的回流技术扩大其开口之前得到确认。混合物通过输尿管镜在疑似憩室开口前注射，之前通过透视确认，直到充满整个收集系统。继续用生理盐水进行内镜检查，直到甲基蓝被清除，然后停止液体冲洗。憩室开口处显示亚甲蓝回流（图 1）。该技术可用于在使用激光进行精确切割之前识别开口。切开开口和颈部，直到输尿管镜能够进入憩室。根据结石的大小，对非憩室性结石采用类似的技术进行激光碎石术。在手术结束时，进行对比研究以评估憩室颈的直径并确认没有渗漏。当上线圈位于憩室内时，保留了一个双 J 支架（图 2）。第一次随访时，即术后 2 周取出支架。放射科医师常规进行超声检查或 KUB 胶片以确定结石状态。KUB 胶片用于评估不透明的结石，而超声检查用于评估不透明的结石。无结石状态描述没有术后残留结石。
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Figure 1
使用亚甲蓝回流技术来识别憩室开口。(A) 疑似开口。(B) 通过开口回流亚甲蓝。
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Figure 2
图2在手术结束时，进行了对比研究，并在憩室内保留了一个双 J 支架。(A) 扩宽后的憩室颈。(B) 双 J 支架的上线圈在憩室中。
收集了人口统计学、憩室和结石数据。将所有患者分为无结石组和残留结石两组。对来自两组的数据进行分析，以确定与无结石结果相关的因素。使用 PASW (SPSS) Statistics 18.0 版软件进行统计分析。人口统计学数据表示为平均值±SD。在正态分布的情况下，使用独立样本 t 检验、Fisher 精确检验和 Pearson 卡方比较两组之间的结果，使用小于 0.05 的 P 值来确定统计显着性。ROC 曲线用于确定结石大小和憩室颈长度对术后无结石结果的截止点。多变量分析的逻辑回归用于确定影响无结石率的统计学显着因素。
Results
本研究共招募了 32 名患者，人口统计学数据如表 1 所示。10 名患者 (31.3%) 为男性，22 名 (68.8%) 为女性。平均年龄为 55.7 岁，最常见的症状是脓尿。
| Characteristics | Numbers |
|---|---|
| Sex | |
| 10 (31.3) |
| 22 (68.8) |
| Age; mean (min–max) | 55.7 years (28–77) |
| Stone positions | |
| 26 (81.2) |
| 6 (18.8) |
| Stone size; median (min– max) | 1.2 cm (0.3– 10.5) |
| Number of stones; median (min–max) | 3 (1–10) |
| Stone compositions | |
| 18 (56.3) |
| 8 (25) |
| 2 (6.3) |
| 4 (12.5) |
| Diverticulum positions | Stone size |
| 11 (34.4); 1.2 cm (0.5–10.5) |
| 16 (50); 1.6 cm (0.5–4.0) |
| 5 (15.6); 0.7 cm (0.3–1.6) |
| Length of diverticulum; mean (min–max) | 0.4 cm (0.2–1.2) |
| Operative time; mean (min–max) | 46 minutes (15–90) |
| Hospital stay; mean (min–max) | 2.9 days (1–14) |
| Complications; n (%) | 5 (15.6) |
| Follow-up time; mean (min–max) | 2.3 weeks (2–4) |
| Stone-free; n (%) | 24 (75) |
81.2% 的结石位置为非下极，其余 18.8% 的病例为下极。整体结石大小中位数为 1.2 厘米，每位患者的结石中位数为 3。最常见的结石成分是草酸钙 (56.3%)，其次是磷酸钙 (25%)。肾盏憩室的位置为 34.4% 前部、50.0% 后部和 15.6% 未知（数据不完整）。位于前憩室和后憩室的结石的中位累积尺寸分别为 1.21.6 cm，而憩室颈的平均长度为 0.4 cm。平均手术时间为 46 分钟，平均住院时间为 2.9 天，平均随访时间为 2.3 周。手术后并发症的发生率为 15.6%（表 2）。三名患者 (9.3%) 出现术后发热，两名患者 (6.3%) 出现败血症。所有这些患者都用抗生素成功治疗。无与f-URS相关的输尿管大损伤，术后无结石率为75%。
Table 2
Complications
| Complication | Incidence |
|---|---|
| Fever; n (%) | 3 (9.3) |
| Sepsis; n (%) | 2 (6.3) |
影响无结石状态的因素包括结石大小、结石位置、憩室位置和憩室颈长度，从开口到憩室测量（图 3）。使用 ROC 曲线评估结石大小和憩室颈长度以确定最佳截止点。对于结石大小，这是 1.5 cm，敏感性为 75%，特异性为 87.5%（图 4），而憩室颈的最佳长度为 0.4 cm，敏感性和特异性为 70.875%（图 5）。将这些因素在无结石组和残留结石组之间进行比较，结果见表3。结石大小（P值=0.003）和憩室颈长度（P值=0.038）差异有统计学意义，而结石位置（P 值 = 0.625）和憩室位置（P 值 = 1.000）没有记录到统计学上的显着差异。然而，多变量分析显示只有结石大小具有统计学意义（P 值 = 0.015），如表 4 所示。
| Stone Free | Residual Stone | P-value | |
|---|---|---|---|
| Stone position | 0.625 | ||
| 20 (76.9) | 6 (23.1) | |
| 4 (66.7) | 2 (33.3) | |
| Stone size | 0.003 | ||
| 18 (94.7) | 1 (5.3) | |
| 6 (46.2) | 7 (53.8) | |
| Diverticulum position | 1.000 | ||
| 8 (72.7) | 3 (27.3) | |
| 12 (75.0) | 4 (25.0) | |
| Diverticular neck length | 0.038 | ||
| 17 (89.5) | 2 (10.5) | |
| 7 (53.8) | 6 (46.2) |
Multivariate Analysis of the Factors Affecting the Stone-Free Rate
| Adjusted OR | 95% CI | P-value | |
|---|---|---|---|
| Stone size | |||
| 1 (ref) | ||
| 21.00 | (1.82–242.32) | 0.015 |
| Diverticular neck length | |||
| 1 (ref) | ||
| 7.29 | (0.83–63.79) | 0.073 |
Abbreviations: OR, odds ratio; CI, confidence interval; ref, reference.
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Figure 3
The length of the diverticular neck was measured from the opening to the diverticulum.
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Figure 4
ROC curve, optimal cut-off point of stone size.
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Figure 5 ROC curve, optimal cut-off point of diverticulum neck length.
讨论
近年来，PCNL 已被接受为肾盏憩室结石的一线治疗方法，而 RIRS 则是位于上或中盏的小结石的可选手术。Bas 等人7 报道 PCNL 的总体无石率为 82.8%，其中 62% 的结石位于下盏，而 URS 的总体无结石率为 76%，其中 80% 的结石位于非下盏。在我们的研究中，总无石率为 75%，其中包括 18.8% 的下极结石。所有憩室结石患者都接受了 RIRS 作为第一次治疗，包括有利和不利的结果。然而，对于直径小于 1.5 厘米的结石，术后无石率为 94.7%，对于位于憩室的结石，憩室颈长度小于 0.4 厘米，无论肾盏位置如何，术后无结石率为 89.5%。憩室颈部长度被认为是影响无结石状态的一个因素，因为较长的颈部长度会导致从开口到憩室的激光切割方向错误。然而，根据多变量分析，结石直径小于 1.5 cm 是影响无石率的唯一重要因素。以前的研究报告说，PCNL 难以处理位于前部的憩室，因为距离较长或角度难以接近。 当该管道必须穿过肾实质进入前部病变时，严重出血是并发症之一。后组憩室通常首选经皮通路作为直接穿刺到达结石。在本研究中，34.4% 的病例憩室位于前部，结石的中位尺寸为 1.2 厘米。前憩室的成功率为 72.7%，无结石，尽管这与后憩室没有统计学差异。因此，值得考虑将 RIRS 作为治疗位于前盏的憩室结石的手术。取石后，建议破坏憩室黏膜，以防止憩室中的尿液反复淤滞，尤其是经皮通路。对于逆行通路，在扩大憩室颈后，尿液能够作为内部分流进入肾盂；因此，在这里，憩室的粘膜没有被破坏。所有病例均保留输尿管支架。支架的上部线圈位于憩室中以引流尿液，而支架穿过憩室颈以防止狭窄。本研究的平均随访时间为 2.3 周，没有憩室复发。但是，建议进行更长时间的随访，以确保憩室不再复发。本研究中并发症的发生率与之前研究中报告的水平相似，为 15.6%。最常见的并发症是热度（ 9.3%)，其次是败血症 (6.3%)。这些被抗生素成功治疗而无需进一步干预。本研究中感染并发症的发生率与 RIRS 治疗无憩室肾结石的发生率相当。我们的结果表明，对于直径小于 1.5 cm 的结石，无论憩室位置如何，RIRS 都实现了 94.7% 的术后无结石结果。本研究存在一些局限性。这些包括在回顾性研究中不可避免的偏倚、不完整的数据以及由于该疾病的低发病率而导致的少数患者。
结论 RIRS 是治疗肾盏憩室结石的一种治疗选择。小于 1.5 cm 的结石大小是获得最佳术后无结石率的一个因素。憩室颈长度小于 0.4 厘米有更高的机会获得无结石结果。前、后肾盏憩室的手术结果相似。
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