Cent European J Urol . 2020;73(1):49-54. doi: 10.5173/ceju.2020.0056. Epub 2020 Jan 3.
介绍
尽管治疗中等大小的结石（1-2 厘米），输尿管软镜取得了较好的结果，但治疗较大的肾结石（> 2 厘米），仍然是泌尿科医生面临的挑战。尽管经皮肾镜取石术 (PNL) 已作为此类结石的首选治疗方式，尤其可以在单次治疗中取得了非常成功的结果 [1, 2, 3]，但这种方法的明显侵入性可能会导致严重的并发症，如出血和感染，导致泌尿科医生试图寻求侵入性更小的替代方案。在这方面，技术改进加上在半硬质输尿管镜结石管理中获得的经验，使得以安全有效的方式对大多数肾结石进行输尿管软镜手术(fURS)成为可能。然而，尽管在相对较小的结石（<20 毫米）中获得的无石率相当，但报告的数据清楚地表明，随着结石尺寸变大，这些结石的无石率会降低，并且需要增加额外的辅助治疗 [4-7]。
随着技术的进步，相对较大的结石的治疗发生了相当大的变化，部分原因是使用输尿管软镜获得的累积经验。在过去的 20 年里，Ho-YAG 激光技术成功应用于治疗相对较大的肾结石，这也使输尿管软镜这成为可能。然而，专注于使用 fURS 治疗较大结石（> 20 毫米）的研究清楚地表明，成功率将取决于操作者的经验，并且可能需要分阶段手术才能达到完全无石的状态 [4-13]。尽管如此，迄今为止在使用 fURS 治疗大肾结石方面获得的数据清楚地表明，使用该技术可以获得可以接受的无石率，同时显着降低并发症的发生率 [14-17]。换言之，除现有经验外，文献报道的肾内结石大小和位置相互矛盾，导致难以确定fURS在肾结石微创治疗中的适应症。 本研究的目的是评估 fURS 在肾结石治疗中的有效性和安全性，根据结石大小（结石小于和大于 2 cm）和位置（骨盆、中上、下），无石率、平均手术时间和住院时间、术后并发症和感染率、急诊入院和 JJ 支架取出时间，来评估输尿管软镜的治疗效果。
材料与方法
在伦理委员会批准研究方案后，2017 年 1 月至 2018 年 11 月期间接受 fURS 和 Ho-YAG 激光治疗肾结石的 92 名患者被纳入研究计划。数据是以前瞻性的方式从科室现成的结石登记系统中检索的（表 1）。患有尿路感染、泌尿系统异常和多发性肾盏结石的患者被排除在研究之外。除了详细的患者病史和彻底的泌尿生殖系统检查外，治疗前还进行了生化检查（尤其是肾功能检查）。对所有患者常规进行尿培养，如果存在感染，则根据术前培养敏感性试验结果进行治疗。
| Group 1 (<20 mm) | Group 2 (>20 mm) | Total | P value | |
|---|---|---|---|---|
| Number of patients (%) | 47.75 (44) | 52.37 (48) | 100 (92) | |
| Average age (years) | 47.75 ±14.76 | 52.37 ±14.5 | 50.16 (20–87) | 0.133 |
| Male/female (%) | 25/19 | 33/15 | 58/34 | 0.236 |
| Mean stone size (mm) | 13.13 ±2.24 | 22.18 ±3.3 | 17.85 (7–29) | 0.001 |
| Stone laterality Right/left (%) | 25/19 | 18/30 | 43/49 | 0.064 |
| Stone location Renal pelvis Upper/middle pole Lower pole | 30 (68.2 %) 6 (13.6 %) 8 (18.2 %) | 24 (50%) 10 (20.8%) 14 (29.2%) | 54 (58.7%) 16 (17.4%) 22 (23.9%) | 0.209 |
表格1 人口统计数据和结石的位置
在手术开始时遇到肾盂肾病和/或感染的情况下，首先通过经皮肾造口术或 JJ 支架置入术引流，然后将治疗推迟到肾积水消退和感染根除。治疗前对病例的放射学评估包括泌尿平片 (KUB)、整个泌尿系统的超声检查和非对比螺旋计算机断层扫描 (NCCT)。
fURS 技术
fURS 手术是在全身麻醉下在截石位使用7.5-Fr 输尿管软镜 (Karl Storz, FLEX-X2, Tuttlingen, Germany) ，用于结石的处理。尿培养阴性的患者在手术前接受头孢曲松作为预防性抗生素治疗。进行了输尿管硬镜检查（Richard Wolf，6.5/8.5 Fr，双通道，5°，Knittlingen，德国）以促进输尿管通路鞘 (UAS) 的放置。UAS (9.5/ 11.5-12-14 Fr) 放置通过 0.038 英寸的 PTFE-镍钛诺导丝上，该导丝已被引入肾盂。在 X 射线下，以优化 UAS 的位置。所有肾结石均使用钬：YAG 激光（Quanta；Litho DK30）（272 µ 口径光纤）进行处理。激光能量和脉动频率（0.5-1.5 焦耳/8-20 赫兹）在手术过程中根据结宝硬度（对激光能量应用的反应）和体积进行调整。使用不同设置的喷粉和破碎方法用于碎石，其中用适当的套石篮去除小碎片。一些提取的碎片被送去进行结石分析，并在所有病例中放置一个 5 Fr 双 J 支架。在 fURS 手术后 15 至 60 天移除双 J 支架。fURS 后无石状态定义为在 3 个月的随访评估中通过 KUB 和/或超声检查的放射学评估中未检测到碎片或碎片<4 mm。在完成所有干预措施后，根据所治疗结石的大小（结石小于和大于 2 cm）将病例分为两组，所有与治疗相关的参数，重点是感染率，两组比较评价。
使用 SPSS for Windows，版本 22.0（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）进行数据分析。使用 P-P 图和 Kolmogorov-Smirov 检验测试了对分布正态性的符合性。t 检验分析用于组间
连续变量的比较和卡方检验用于比较分类变量。p <0.05 的值被认为具有统计学意义。
结果
我们从不同方面评估了我们当前研究中获得的数据，并确定了以下结果：3 个月后完全无石状态的总体成功率在结石 <20 mm 的患者（第 1 组）中为 84.1%，结石 >20 mm 的患者，为 58.33%（第 2 组），两组之间存在显着差异（p = 0.007）。当根据结石位置（肾盂、上中极和下极）进行此关键评估时，第 1 组中 83.3% 的肾盂结石患者（<20 毫米）无石，75% 的肾盂结石患者无石。在 fURS 手术后 3 个月，第 2 组中相同部位结石的病例无石（碎片 <4 毫米）（p = 0.510）。与在相同位置有结石的组 2 病例相比，组 1 中位于肾脏上极和中极的结石的无石率更高（100% 对 80%）（p = 0.500）。然而，对位于下极的结石两组的成功率评估显示，两组之间在 3 个月后的无石率方面存在统计学显着差异（75% 对 14.28%）（p = 0.008）（表 2） ）。
Table 2Comparison of operative parameters, clinical course and success rates
| Group 1 (<20 mm) | Group 2 (>20 mm) | P value | |
|---|---|---|---|
| Mean hospitalization (day) | 1.43 ±0.75 | 1.75 ±1.8 | 0.281 |
| Operation time >60 minutes (%) | 6.8 (3/44) | 54.2 (26/48) | 0.001 |
| Postoperative emergency admission (%) | 13.6 (6/44) | 20.8 (10/48) | 0.363 |
| JJ stent removal time (day) | 35.77 ±9.96 | 44.68±14.33 | 0.001 |
| Postoperative urinary tract infection (%) | 6.8 (3/44) | 22.9 (11/48) | 0.032 |
| Auxiliary procedures (%) | 15.9 (7/44) | 37.5 (18/48) | 0.020 |
| Postoperative complication (%) | 0 | 4.1 (2/48) | 0.495 |
| Stone free rates (%) Renal pelvis Upper/middle pole Lower pole Total | 83.3 (25/30) 100 (6/6) 75 (6/8) 84.1 (37/44) | 75 (18/24) 80 (8/10) 14.28 (2/14) 58.33 (28/48) | 0.510 0.500 0.008 0.007 |
表 2 手术参数、临床过程和成功率的比较
第 1 组的平均术后住院时间比第 2 组短（1.43 天对 1.75 天），但差异不显着（p = 0.281）。与结石较小的第 1 组相比，第 2 组的平均手术时间明显更长（>60 分钟）（6.8% 对 54.2%）（p = 0.001）。与结石较小的患者相比，结石较大的患者在手术后 JJ 支架植入的持续时间明显更长（35.77 天对 44.68 天）（p = 0.001）。 结石大小和手术持续时间是非常重要的参数，对于相对较大的结石进行 fURS 的病例（22.9%）的感染并发症发生率显着高于第 1 组较小的结石 (6.8%) (p = 0.032)手术中的病例。术后随访期间因绞痛而到急诊科 (ED) 就诊的患者占第 2 组病例的 20.8%，占第 1 组病例的 13.6% (p = 0.363)。分别有 15.9% 和 37.5% 的第 1 组和第 2 组需要用于去除残留碎片（re-fURS、SWL 或半刚性 URS）的辅助程序，并且确定各组之间的差异具有统计学意义（p = 0.020）。除感染外，第 1 组的病例均未出现并发症，第 2 组为 2 例（4.1%）（p = 0.495）在随访期间，需要放置 JJ 支架，以防输尿管狭窄的形成（表 2） 。.
讨论
欧洲泌尿外科协会 (EAU) 和美国泌尿外科协会 (AUA) 指南均接受经皮肾镜取石术 (PNL) 作为治疗大 (>20 mm) 和复杂肾结石的首选治疗方式 [2, 20] .然而，尽管在单次治疗中获得更高的完全无石率，但在手术期间和/或手术后出现某些严重并发症的风险表明 PNL 更具侵入性。迄今为止的文献报道这些并发症中，需要输血（11.2% 至 17.5%）、发热（21% 至 32.1%）、气胸（0% 至 4%）、尿脓毒症（0.25% 至 1.5%）和结肠损伤（<1%）[21]。此外，对于患有病态肥胖症或出血性疾病的患者，这种方式可能不是一个有价值的选择。鉴于 PNL 的侵入性以及上述并发症和/或局限性，泌尿科医生开始寻求其他侵入性相对较小的手术，例如输尿管软镜 (fURS)，特别是在较大结石的侵入性相对较小的治疗中。关于这个问题，作为一种微创管理替代方案，fURS 的普及在过去 10-15 年中不断增加，这主要是由于积累的经验和最近的技术进步导致引入了新一输尿管软镜。使用适当尺寸的输尿管通路鞘，在较低的肾脏收集系统压力下，尤其是在较长时间的干预期间，并且能够以快速实用的方式去除多个结石碎片。
如上所述，作为一种安全有效的选择，使用 fURS 治疗肾结石 >20 mm 的总体成功率在单次治疗后为 77%，根据需要额外治疗后，可达 93%，并且这些成功率已被发现与使用 PNL [22-28] 实现的结果相当。然而，fURS 治疗下极结石的无石状态在 62-85% 的范围内，其极效率较低 [29]。 在使用 fURS 治疗较大的肾结石（>20 毫米）时，Grasso 等人报告可达到 91% 的无石率，三分之一的病例需要二次手术 [5]，而 Breda 等人报道，对于 20 至 25 毫米大小的单个肾结石，平均进行 2.3 次手术，成功率为 93.3% [22]。在另一项研究中，Ricchiuti 等人在治疗 20-30 毫米大小的结石方面获得了 87.5% 的成功率，43% 的患者需要二次手术 [6]。莱利等人对于 30 毫米大小的结石，获得 90.9% 的无结石状态，并且在同一项研究中，对于 >30 毫米的结石，平均 1.9 次手术的成功率为 91.6%，对于 >35 的结石，平均 1.8 次手术后的成功率为 80%毫米。对于 >40 毫米的结石，平均两次手术的成功率降低到 50% [24]。与之前的这些研究不同，当前研究中的无石率是根据结石的肾盏位置报告的，并且在 fURS 后 3 个月时两组仅在一次疗程后进行报告。根据结石位置，肾盂结石的成功率分别为 83.3% 和 75%，第 1 组和第 2 组的上/中极结石分别为 100% 和 80%（p = 0.51，p = 0.5）。然而，第 2 组下极结石的无石率显着降低（75% 对 14.28%）（p = 0.008），表明在这些情况下仅使用一次 fURS 的疗效不足。在这种有残留碎片 (85.72%) 的情况下，可以预期辅助治疗的结石清除率高于 80%，这一发现可归因于结石体积减少以及手术后 JJ 支架的效果.
迄今为止，对于大于 20 毫米的结石报告的所有结果都清楚地表明，当考虑到与某些严重并发症相关的 PNL 更具侵入性时，分期 fURS 可能是一种成功的治疗选择。尽管文献中有足够的报告关注大结石（>20 毫米）分期 fURS 获得的高无石率以及逆行肾内手术 (RIRS) 与其他技术的比较评估，但关于不令人满意的数据仍然限制fURS 在大肾下极结石中的应用，特别是对 fURS 相关参数（成功率和并发症率）在此类结石中关于结石相关参数（大小，尤其是位置）的评估。本研究的目的是从不同的角度评估单一 fURS 手术作为此类结石的微创治疗替代方案的有效性和安全性。
研究中获得的数据清楚地表明，根据结石的大小和位置，对要用 fURS 治疗的肾结石进行彻底的术前评估的重要性。我们能够注意到，除了 fURS（<20 毫米）后较小结石获得更高的成功率外，对于在肾盂以及肾脏的中、上肾盏，但不包括下极相对较大的结石（>20 毫米），可以预期与较小结石组比，具有相似成功率。
作为一个重要的手术参数，特别是在 fURS 手术期间，就短期随访期间可能出现的感染并发症而言，文献中强调了内镜治疗大肾结石的相对较长的手术持续时间，特别是在 fURS 手术期间。尽管数据有限，但在一项研究中，据报道，在治疗 20-40 毫米大小的肾结石时，手术时间是可以接受的，平均持续时间为 66 分钟（范围，25-240 分钟）[25]。在目前的研究中，与结石较小的病例相比，结石较大的病例的手术时间明显更长（>60 分钟）（6.8% 对 54.2%）。第 2 组中 2 名患者在移除 JJ 支架后在随访期间出现绞痛的超声检查显示中度肾积水，在诊断性输尿管镜检查中发现输尿管狭窄，可能是由于手术时间较长和输尿管通路鞘暴露时间较长。评估其他相关且在一定程度上重要的参数的研究表明，虽然没有统计学意义，但结石 <20 mm 的病例术后住院时间较短（1.43 天对 1.75 天）。同样，与结石较小的患者相比，结石较大的患者术后 JJ 支架置入的持续时间明显更长（35.77 天对 44.68 天）。这两个参数似乎都很重要，因为它们会影响手术后恢复日常生活和工作的时间。此外，JJ 支架的存在对需要在一段时间后移除的手术后的生活质量有负面影响。关于此手术后的生活质量，手术后随访期间因绞痛而在急诊就诊的患者在结石较大的情况下更为突出，同时由于碎片需要辅助手术或二次手术干预比率较高。 感染率可以被认为是研究中评估的一个非常重要的参数，因为它被发现主要与手术的持续时间有关。与接受较小结石手术的病例 (6.8%) 相比，接受 fURS 治疗相对较大结石的病例 (22.9%) 的感染并发症发生率显着更高。
根据目前的研究结果和文献中已发表的数据，很明显，虽然使用 fURS 作为中等尺寸结石（<20 mm）的微创管理替代方案是安全有效的，无石率可与那些与其他可用的方式（SWL 和 PNL）相比，这种方式也可以成功地进行，并且在处理相对较大（> 20 毫米）的结石时具有可接受的并发症发生率。然而，为了获得理想的完全无石率，需要充分了解分期手术并评估肾脏中结石的大小和位置。虽然位于肾盂和中上肾盏位置的较大结石可以以非常成功和安全的方式破碎、清除和/或移除，但下极的较大结石应使用 PNL 方法治疗，以实现完全结石 。手术时间和术后住院时间更长，在处理此类结石时感染风险似乎更高。因此，所有病例都需要根据结石特征进行个体化评估，以预测 fURS 治疗较大结石的成功可能性。
目前的研究可能有几个局限性，先首先是入选的病例数较少，需要对更大系列的此类结石病例进行进一步的多中心研究。第二个限制可以说是对回顾性获得的数据进行前瞻性评估以进行分析。一项前瞻性研究将更好地证明 fURS 在肾脏不同部位的较大肾结石的微创治疗中的实际作用。然而，尽管存在这些局限性，我们相信作为第一项基于结石位置特征，关注 fURS 在大结石中的作用的研究，我们的初步数据将对文献中的现有数据做出足够的贡献。
结论
这项研究的结果表明，对于位于肾盂和受累肾盏系统上部的较大肾结石（>20 毫米），fURS 可以作为 PNL 的有效和安全的替代治疗方法。对这些病例采取个性化的方法，关注结石相关参数将能够预测成功率和术后并发症。当然，还需要对更多病例进行进一步研究以证实这些结果。
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