胸水标本中淋巴瘤的蛛丝马迹（吴茅说细胞，第169期）

      下图是胸水涂片，成熟淋巴细胞很多，第一印象是结核性浆膜炎可能，但这个标本，我们提示了淋巴瘤可能，不少人会问你凭什么说是淋巴瘤呢，你们证据是什么？让我们一起来找找这些蛛丝马迹吧。

1.下面这3幅图箭头所指细胞体积偏大，一般情况下这类细胞属反应性淋巴细胞（或叫免疫母细胞），但数量较多或出现在特殊背景时就可能不是反应性细胞了。

2.下面这类细胞是否浆太少了？这种裸核样改变应该属于不正常淋巴细胞（或幼稚淋巴细胞），要特别小心。

3.下面这些箭头所指细胞核不规则，有裂隙或切迹感，不排除滤泡性淋巴瘤可能。

4.下面箭头所指细胞核更大、形态更不规则，还有数量不等的细小空泡。

所以这个标本虽然成熟淋巴细胞为主，各类异常淋巴细胞出现太频繁，不得不让我们怀疑淋巴瘤的可能，建议流式和淋巴结活检。

最后病理淋巴结活检结果证实这位患者考虑滤泡性淋巴瘤Ⅱ级，见下图：

胸腹水淋巴瘤鉴别的注意点：

1. 成熟型淋巴瘤：成熟淋巴细胞增多极易误认为结核性积液，此时要特别关注外周血成熟淋巴细胞有否增高和临床上有否淋巴瘤病史，流式检验可帮大忙。
   

2. 幼稚型淋巴瘤：大量幼稚形态的淋巴细胞出现对淋巴瘤的诊断较为直观，但也要注意与一些低分化的小细胞癌细胞区别，后者同样体积偏小，浆偏少，但后者更易见成簇现象，更易见破碎细胞和裸核样细胞。

3. 散在的大淋巴细胞型淋巴瘤：部分淋巴瘤只有少量淋巴瘤细胞散落在涂片中，不注意寻找就会漏检，所以要特别关注海岸线，甚至要全片寻找。

4. 免疫母细胞型淋巴瘤：这类细胞形态与反应性淋巴细胞或免疫母细胞形态相似，细胞浆较多，核染色质粗块状，可见隐约核仁，注意与浆细胞、反应性淋巴细胞及不典型间皮细胞鉴别。一般这类细胞数量≥20%，排除反应性可能后建议流式细胞分析。

 浆膜积液的淋巴瘤并不少见，仔细检查、结合临床、综合评价就可减少漏检。