【前 言】
通常,我们在骨髓中报告中见到这样的细胞描述:其胞体偏大,边缘不规整,有瘤状突起及拖尾现象,核仁隐显不一,核染色质较细致,并可见空泡。我们会觉得此类“凶狠”的细胞是什么?淋巴瘤细胞、原始细胞或者是异型淋巴细胞?不,还会有别的可能性,比如说B19病毒感染后的异常红细胞!
【案例经过】
患者:男,30岁,反复畏寒、低烧9天,自服莲花清瘟、蒲地兰后效差,3天前加用头孢曲松后症状缓解,1天前发现左侧足背部有数个针尖样红色出血点,急就诊于我院,检查结果如下:
B超显示:双侧颈部、腋窝、淋巴结均可见肿大淋巴结。余检查未见明显异常。
根据目前检查资料,发现患者的网织红很低,但是血常规红细胞和血红蛋白正常,而白细胞和血小板却降低了,难道是红系的减低并没有在外周血中表现出来?话不多说,开始看骨髓片。
看到骨髓第一眼我就明白网织为什么如此低,因为髓片中几乎没有红系。粒系、淋系、巨核系均未见明显。但是,发现了一类体积偏大的异常细胞,如图所见:(均为油镜视野)
分类500个细胞这类细胞占5.2%,其胞体偏大,胞体边缘不规整,可见瘤状突起及拖尾现象,核仁隐显不一,核染色质较细致,常可见空泡。
随即进行MPO染色,这类细胞全部阴性。看到MPO结果并结合B超淋巴结肿大,我便武断地猜测,此类细胞可能为淋巴瘤细胞?可是由于没有更有效的证据证实,所以只能依赖流式结果了。
左等右等,流式结果总算是出来了,可是流氏结果彻底推翻了我的猜想,附流式结果:
【案例分析】
为什么流式没有提示此类细胞?难道是流式样本稀释了,还是我看到的这类细胞仅仅只是异型淋巴细胞?
我又将两张骨髓片重新看了一遍,没错呀,这种细胞真实存在,且和异型淋巴细胞差别很大,我心里暗自坚持我的看法,可奈何我的流式基础太薄弱,我突然想到了一位救星——我进修时的老师,形态和流式领域的专家,岳保红老师。
虽然老师很忙,但是老师在收到我求救后,迅速给我指明了方向:
一、联系第三方机构复测样本,涂片抗凝骨髓找此类细胞;
二、涂片此人外周血查找是否有异型淋巴细胞;
三、建议临床检测B19病毒。
抓到救命稻草一般的我迅速落实,首先我将患者连续三天的外周血涂片镜检,并做MPO染色(区别异淋与单核),没有发现典型异淋(基本排除了此类细胞是异淋),接着第三方机构回复说涂片未发现此类细胞,我考虑可能是抗凝骨髓液稀释导致涂片不易发现,B19病毒也很快出了结果——IgM阳性。
至此,谜团终于揭晓。
小伙伴们,你们知道答案吗?没错,证实了岳老师的猜想,这类细胞是B19病毒感染引起的幼红细胞形态变异。
其实我也在老师提出B19病毒后偷偷做了功课:B19微小病毒是儿科传染性红斑常见的病因,除此类轻型自限性感染外,可使慢性溶血患者发生急性再障危象,表现为骨髓中红细胞生成突然停止、网织红下降、贫血逐渐加重、暂时性红细胞生成受抑制,此类病毒攻击免疫缺陷患者时,会造成单纯性红细胞发育不良[1]。
虽然这位患者目前并不贫血,但是三天来的血常规结果提示红细胞及血红蛋白均呈逐渐下降趋势。明确病因后,临床迅速制定专属的医疗方案,患者的症状逐渐恢复、血象逐渐正常,目前,患者已经康复出院,但仍需坚持复查血常规,警惕病毒的反复感染及其所造成的并发症。
【总 结】
这个病例让我意识到,仅依靠单纯的形态学或者流式结果无法判断细胞的真实身份,特别是形态学与流式不符时,必须理清思路,跳出自己的固定思维牢笼,才能打开局面,挖掘到最后的真相。
同时,岳老师的沉着冷静和精准思维也让我意识到了自己的局限性,不能单独依靠形态学,要多了解临床知识和疾病的病因、判断标准,才能更好的认识细胞,更准确的发出每张骨髓报告单,为临床提高强有力的诊断支持。
【参考文献】
[1]赵蔓,细小病毒B19感染的研究进展【J】华夏医学,2002,8(4):456-457.
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编辑:徐少卿 审校:而 东
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