伴NPM1突变AML的流式特点

伴NPM1突变AML的病例解析

 上期病例的诊断为：

    伴NPM1突变的AML

病

例

解

析

1

    患者为青年女性，门诊以“血象异常”收入血液科，从患者的血常规结果来看，患者存在明显的“贫血”和“血小板减少”，白细胞仪器分类“单核细胞比例明显增高”；涂片镜检可见23%的异常细胞，此类细胞大小不一，部分细胞胞浆丰富，内含大量紫红色颗粒，染色质较细致，可见核仁，似为髓系原始/幼稚细胞。骨髓涂片中可见类似细胞占41.5%，POX染色阳性率仅3%；另可见粒系“核浆发育异常”，红系“巨幼样变”，这提示患者骨髓象有MDS的特征。

2

   患者的骨髓流式细胞学显示，在CD45dim/SSC较大的位置处，存在一群异常细胞；它们很好地表达了髓系相关抗原标志CD13，CD117；强表达 CD33；同时伴随有CD11b, HLA-DR及少部分CD36的表达；部分细胞表达CD4dim;异常跨系表达CD2dim；不表达前体细胞标志CD34；也不表达MPO。另外还可以见到一小群CD34+的原始细胞；通过上述抗原的表达情况，再结合形态学和POX染色的3%阳性率，根据WHO分型标准，在排除重现性遗传学异常后，可做出AML-M4/M5的诊断。

3

    患者的白血病43种融合基因检查为阴性，但随后的高通量测序结果提示，患者DNMT3A、NPM1、FLT3-ITD、SMC3、IDH1突变阳性。依据WHO的诊断依据，患者最适宜的诊断结果为急性髓系白血病伴NPM1突变。

 AML伴NPM1突变

    急性髓系白血病伴NPM1突变多见于成人，患者的临床表现主要有贫血、血小板减少和白细胞计数的增高。其形态学通常表现为急性粒-单核细胞白血病（FAB分类的M4）或急性单核细胞白血病（FAB分类的M5）。大部分病人不存在特殊的融合基因和细胞遗传学异常。 

    伴NPM1突变的AML患者骨髓活检可见有核细胞显著增多，并常伴单核细胞的分化。骨髓涂片中多可见到一类形态特殊的原始细胞，此种细胞的细胞核由于有明显的核内陷而类似于高脚杯的“杯口”或张开的“鱼嘴”，因此又称“杯口细胞”或“鱼嘴样细胞”。虽然这种细胞也可见于其他类型的AML中，但如果此类细胞的比例大于10%，则可能与伴NPM1突变的AML有较强的相关性。病理学中，若采用免疫组化的方法对胞浆中异常表达的NPM蛋白进行检测，可作为NPM1基因突变的直接证据。 

   细胞遗传学方面，伴NPM1突变的AML多不与那些用于界定白血病类型的重现性遗传学异常同时出现。此病患者常为正核型，仅5-15%的患者会显示染色体异常，主要包括+8、-9q等。但如果染色体异常与NPM1突变同时存在的话，应优先诊断为AML伴NPM1突变。近些年来，有研究者发现伴NPM1突变的AML可继发性包括FLT3-ITD和DNMT3A的基因突变，有时也可以累及IDH1、KRAS、HRAS等基因，具体机制尚有待研究。

   在疾病的预后方面，正常核型AML发生NPM1突变的预后相对较好，如同时合并FLT3-ITD突变则预后较差，但仍然较单纯伴FLT3-ITD突变者要好。

伴NPM1突变的AML流式细胞学诊断与鉴别：

   典型的伴NPM1突变的AML

   原始细胞常特征性高表达CD33，异质性或低表达CD13，常表达CD117和CD123；原始细胞可出现单核细胞分化抗原的表达，如CD36、CD4、CD14、CD11b等，HLA-DR和 CD34通常阴性。值得注意的是，在临床实际工作中通常可以检测到很少量白血病细胞表达早期细胞标志CD34+。

    从免疫表型的角度，伴NPM1突变的AML可能与APL难以区分。从早期抗原的表达情况来看，二者均为CD34阴性，HLA-DR不表达，虽然在临床工作中前者经常可以发现部分细胞表达CD34,但细颗粒行APL也常见CD34和HLA-DR的表达。那么我们该如何从流式细胞学的角度将伴NPM1突变的AML和APL进行区分呢？且看如下鉴别点：

    1.侧向散射光（SSC）

    侧向散射光作为一个简单的物理参数，在鉴别伴NPM1突变的AML和APL间有一定的辅助作用。

    对典型APL而言，由于白血病细胞中含有大量的非特异性颗粒，因此其SSC通常较大，在CD45/SSC图中，常可达到粒细胞的位置处，而伴NPM1突变的AML，其白血病细胞中的颗粒较少，因此SSC不会很大，通常为类似单核细胞的中等强度。在CD45/SSC图中，多位于原始细胞区。

    对于细颗粒型APL而言，虽然其SSC与典型APL相比有所降低，但与其他类型AML相比仍然是相对较高的；此时再与伴NPM1突变的AML进行区分，则显得“捉襟见肘”。

   2.髓过氧化物酶（MPO）

    在人类中髓过氧化物酶由MPO基因编码，其主要大量表达在中性粒细胞中，是一种包含在嗜天青颗粒中的溶酶体蛋白。由于MPO是一种血红素蛋白，因此，可使某些如脓液或粘液等富含中性粒细胞的分泌物呈现绿色。因此在对血液系统肿瘤的诊断中，胞内MPO的表达可作为确定白血病细胞为髓系来源的主要依据。

    无论是APL还是细颗粒型APL，其胞浆内的MPO染色均为强阳性；由于伴NPM1突变的AML常发生于单核细胞相关的AML中，其MPO染色常为阴性或弱阳性，因此可以此将二者相互鉴别。

    

   3.综合诊断

   在临床工作中，我们也曾遇到过MPO为弱阳性的APL，此时要将其与伴NPM1突变的AML进行区分则更为困难。此时，就需要结合形态和细胞化学染色（流式的MPO检测的是抗原，化学染色检测的是酶的活性，因此有时流式MPO为弱阳性，但化学染色的POX仍可呈强阳性）。当然，无论二者中的哪一种，NPM1基因突变检测和PML-RARα基因检测阳性，才是“王道”

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