北京协和医院检验科 张时民
概要
某次发现一仪器测定血常规结果明显异常，该标本被值班人员判断为不合格。根据以往经验作者判断为一个冷凝集标本，并通过涂片确认是一个弱凝集的标本，最后采用37℃水浴后测定，结果满意。从而将一个“不合格”的标本挽救回来，避免了病人再次抽血复查的麻烦。并以此文作为经验谈，希望大家学习和了解。
某天下午上班后，走到Siemens Advia 2120血球计数仪旁，撇了一眼显示器，发觉某个刚刚检测过的血常规结果，其红细胞散点图呈明显的异常改观，就是说在散点图红细胞集中区域的上方有一小群红细胞散点。随即将目光转向测定结果，发现红系参数中的红细胞数量，血红蛋白值明显不呈比例（图1-A区），发现MCH和MCHC出奇的升高（图1-B区），这在人群血常规结果中是不可能发生的现象（见图1）
图1：Siemens Advia 2120测定结果和散点图
根据以往的经验（曾经在博客中写过相关的短文）首先怀疑是出现了冷凝集现象。马上找中午值班的年轻同事询问这个结果怎么处理的，她说该标本是首先Sysmex XE-5000这台血细胞分析仪上测定的，发现了这个问题，红细胞与血红蛋白不呈比例，红细胞明显减少，MCH和MCHC升高明显。随后将标本转移到Advia 2120血球计数仪上测定，也出现同样的现象（就是我路过时发现的那个显示结果）。她首先考虑冷凝聚现象，经过肉眼细致查看标本，未见出现细砂样颗粒现象或没有冷凝聚改变的迹象，然后将标本离心处理没有发现乳糜现象，但有轻微溶血。该年轻同事请教了一个高年资的同事一起分析。再次查看了标本，查看了结果，查看了散点图和报警信息。我在Sysmex XE-5000仪器电脑前查看了这个检查结果和散点图，确实见到红细胞明显减少，并与血红蛋白结果不符合（图2-A区），同时见到MCHC和MCH分别升高到917g/L和88.8pg，这也确实是不可能出现的结果（图2-B区）。有关红系统的报警信息有两个（图2-C区），分别是红细胞凝集（RBC Agglut?）和血红蛋白浊度增加（Turb/HGB）。再查看红细胞直方图，虽呈正态分布，但是显示一个较低的峰群，说明确实红细胞数量不高（图2-D区）。从以上信息分析，出现这种异常数据的问题主要有以下几种情况：①红细胞冷凝集；②乳糜血现象；③溶血现象；④高胆红素血；⑤白细胞数量极高的白血病病例。
图2 Sysmex XE-5000血细胞计数仪测定结果和散点图、直方图
通过肉眼观察标本，如果是明显的冷凝集，可以很容易从外观上发现，可以见到标本中有细沙或成块样改变。本病例也可排除白细胞增高的影响。如果考虑乳糜血、溶血、高胆红素血，可以离心标本后观察血浆可以发现，本病例当班老师确实离心标本，没有见到乳糜血和高胆红素血，仅见到轻度的溶血现象。因此当班老师怀疑是抽血导致的溶血问题，使得结果出现了如此异常的改变，因此将结果作为不合格标本退回。
正好此时我发现了这个图像异常，又调取了各种仪器测定结果，也查看了标本外观现象。但是我认为该病人标本首先应该考虑的是冷凝集现象，因为他最容易发生，特别是在秋冬季易于发生。如果是弱冷凝集往往肉眼可能看不到红细胞凝集的表面现象，必须在显微镜下查看。因此我决定涂片染色后查看。
通过涂片染色显微镜低倍镜下查看就发现了问题，明显的红细胞聚集现象。转高倍镜和油镜细细查看，红细胞呈大小不等的团块化聚集，但是依然有散在的红细胞可见，而这些散在的红细胞就是被仪器计数到的红细胞（图3-6）。那些小的聚集团块会出现红细胞九分图中，如图1-C区，而大的聚集团块已经被仪器红细胞计数阈值排除在外，这从图2-D区可见到。而聚集在一起的红细胞，没有在阻抗原理仪器的直方图上表现出来，其原因可能是聚集体太大，已经超过仪器设定的红细胞检测阈值范围，但是在报警信息上已经给出提示信息。
图3：低倍视野中红细胞聚集状况
图4：高倍视野中红细胞聚集状况
图5：油镜视野中红细胞聚集情况和散在的红细胞
图6：油镜视野中红细胞聚集情况
基于显微镜下看到的现象，将该标本置于37℃水浴箱内，孵育30分钟，取出后立即用急诊模式上机测定，其红系各项结果均已经回复到正常水平，虽然红细胞散点图依然在大细胞区出现零星散点（图7-A区），但根据九分图的统计，其数量仅占2%，对红细胞总体数量结果基本不构成显著的影响，更不会给临床诊断带来干扰和影响。因该标本在多台机器上测定，其血液标本量已经很少，在这台仪器上测定完毕后所剩无几，不能再用Sysmex XE-5000仪器复查。因此最终报告是以Siemens Adiva 2120仪器复查的结果报告（见图7）。
图7：37℃水浴后测定血常规结果和散点图
于是我们立即将这个结果传人LIS系统，并在备注栏上注明“标本有冷凝集现象，需37℃水浴后测定”，然后签发报告单。此备注将对该病人下次复查引起其他检验者注意，以便更方便快捷的发现和解决问题。因此可以说是将一个被判定为“不合格”的标本挽救回来，给病人发放了正确的检验结果，避免了二次抽血复查的麻烦。
回顾和小结
当出现红细胞与血红蛋白数值不匹配时，特别是MCHC明显增高时，首先考虑是否有冷凝集现象，这包括肉眼可见的及镜下才能发现的凝集。推张血片可以轻易发现问题。此病例的完满解决，使得此病人避免了二次抽血复查，避免了再一次等候更长的检验时间。如果涂片可以发现问题，也不必在更多的仪器上重复测试，节省了复查的成本。
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