病例：在恶性贫血中维生素B12假正常的分析与处理

案例介绍

一位48岁的妇女被她的家庭医生转介到血液科，原因不明的大细胞性贫血已经存在5年了。此时血红蛋白为80 g/L（130-170），平均细胞体积为123 fL（80-100）。既往病史包括甲状腺功能减退症和特发性颅内高压，分别接受左甲状腺素替代治疗和乙酰唑胺治疗。没有酗酒史。临床检查无明显淋巴结肿大或肝脾肿大。在过去的5年里，叶酸已经被检查了好几次，整个过程的浓度都是正常的。在此期间，维生素B12的浓度也进行了多次检查，每次检查的结果都大于1500 ng/L。

在进行血液学检查之前，患者作为严重全身不适症状的急诊入院，发现她的大细胞性贫血恶化，除血小板和白细胞计数低外，血红蛋白为44 g/L。在此之前，体重显著下降。在免疫球蛋白和结缔组织检查正常的情况下，此时的乳酸脱氢酶为11500 U/L（225–425）。骨髓活检显示巨核细胞增生特征，有未成熟细胞和低分化巨核细胞。病人接受输血治疗，出院回家等待进一步调查结果。

她在门诊接受了随访，每3-4周需要输一次红细胞。细胞遗传学分析正常，JAK2突变分析阴性。根据骨髓检查结果和异常高的维生素B12浓度，要求维生素B12的功能性标记物[血浆总同型半胱氨酸和尿甲基丙二酸（MMA）]1500 ng/L。同型半胱氨酸在167μmol/L时显著升高（参考范围0-16）。尿有机酸分析（半定量分析）测定尿MMA排泄量，发现MMA明显增加。将维生素B12的血清样本送至不同的分析平台进行分析，发现其浓度较低，为173 ng/L（参考范围：190-660）。这表明分析干扰导致最初的假正常结果。内源性因子抗体在大于100U/mL（参考范围：0–6）时呈强阳性，与恶性贫血的诊断一致。

病人接受肌肉内注射维生素B12治疗。她的血液学指标对血红蛋白、平均细胞体积、白细胞计数和血小板的正常化反应迅速。

讨论分析

恶性贫血最常发生在30岁以上的人身上，对男女都有同样的影响。北欧人患病率最高，尤其是英国人。患者通常表现出与贫血有关的症状，如面色苍白、疲劳、嗜睡和头晕。厌食症是一个常见的发现，临床检查可能显示舌炎。神经系统异常常发生在恶性贫血和维生素B12缺乏所致。这通常表现为周围神经病变伴感觉异常，随后出现虚弱和共济失调。

大多数常规生物化学实验室使用竞争性结合分析法测定维生素B12。这些方法已经取代了以前使用的微生物和放射性同位素稀释分析法。与其他形式相比，竞争性结合分析更受欢迎，因为它们更容易实现高通量分析的自动化，这一点很重要，因为维生素B12的需求频率很高（例如南安普顿大学医院的生物化学实验室每天处理100多个维生素B12样品）。然而，最近已经证明，由于恶性贫血患者的抗内源性因子抗体可能导致假正常结果，而实际上患者是维生素B12缺乏，竞争性结合分析容易受到严重干扰。早在2000年，这些分析就初步发现了可能存在的问题。这是有问题的，因为对这些患者来说，准确评估维生素B12的状况对于确保正确的诊断以进行有效的治疗是最重要的。这可能导致延误诊断，给患者带来潜在的严重后果。这个问题很大，因为在22-35%的确诊为恶性贫血的患者中，维生素B12的结果是假正常的。

竞争性结合分析的这种潜在严重失败很容易不被发现，因此，需要采取一些步骤来减少这种风险。首先，考虑特定患者的临床怀疑程度很重要。例如，如果患者有大细胞性贫血或周围神经病变的症状或体征，则应质疑正常的维生素B12的结果。在这种情况下，鼓励临床医生联系他们的生物化学实验室，讨论分析干扰的可能性。在这种情况下，血浆总同型半胱氨酸的测定非常有用，95%以上的维生素B12缺乏症患者的血浆总同型半胱氨酸水平显著升高，这是一种有用的检测方法，因为它的应用相对广泛。然而，需要注意的是，这并不是维生素B12缺乏症所特有的，因为叶酸缺乏症、吡哆醇缺乏症、肾功能衰竭或先天性同型半胱氨酸代谢失常，也会增加维生素B12的浓度。在95%以上维生素B12缺乏的患者中，MMA也会增加，而且MMA在叶酸或吡哆醇缺乏的患者中不会增加，因此更具特异性。不过，在肾功能衰竭和小肠细菌过度生长时，MMA也会升高。由于血清MMA在英国并不广泛，作为营养性维生素B12缺乏症的检测，血浆总同型半胱氨酸是最合适的一线随访检测。把样本送到另一个实验室，在不同的自动化平台上分析维生素B12，这会有帮助，因为各种可用的分析方法并不是都以同样的方式受到抗内源性因子抗体的影响。Holo-transcobalamin代表血浆维生素B12的活性部分，可能对维生素B12缺乏症更为特异。重要的是，该试验不采用内源性因子抗体结合，也不应受到患者血清中存在内源性因子抗体的影响。

该患者的另一个线索是，在任何补充之前，发现维生素B12的浓度始终高于分析范围，大于1500 ng/L。这在没有接受维生素B12替代治疗的患者中是很少见的，而且这本身就高度暗示了检测干扰。然而，更危险的是更常见的情况是维生素B12的假升高，使结果处于参考范围内。

这个案例证明了质疑实验室结果的重要性，这些结果是出乎意料的或与临床情况不一致的。特别是，那些经常要求维生素B12的人必须意识到可用分析的潜在问题以及如何解决这些问题。我们建议，所有维生素B12浓度正常的患者，如果临床上高度怀疑其缺乏，如大细胞性贫血、神经症状或巨幼细胞骨髓，应检查血浆总同型半胱氨酸浓度（或MMA，如有），作为维生素B12缺乏的进一步筛查。这将防止延迟诊断这种常见的，容易治疗的疾病，使迅速开始治疗和避免长期的神经后遗症。

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