2014年05月09日 · 来自专栏 论文精选
尤昭玲教授是国家名老中医，国家第四批名中医学术经验继承指导老师。从事妇科临床工作40余年，对治疗不孕症、多囊卵巢综合征、体外受精-胚胎移植生殖辅助技术中医参与等方面疗效卓著，积累了丰富的临床经验，被患者称为“送子观音”。近几年来，PCOS的发病率呈明显上升趋势【1】，并发现其中一特殊患者，即PCOS患者女性性激素水平中LH/FSH比值并非增大。笔者有幸跟随尤昭玲教授门诊学习，对其临床诊疗思路有了一些初浅的认识，在治疗PCOS特殊患者，尤师特别强调“助卵养巢”的重要性，兹就她这一思想谈谈笔者的学习体会。
1.疾病认识
PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多、高泌乳素症、胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱、不孕最常见的原因。其发病原因至今尚未阐明，在临床观察下发现其发病具有潜在的遗传性，如父秃顶、高血压病、糖尿病；母亲40岁前绝经、月经紊乱等。2003年国际在鹿特丹会议中提出PCOS诊断标准，在排除其他疾病前提下（如先天性肾上腺增生，雄激素分泌肿瘤或库欣综合征），以下3点标准中任意满足其中2点即可诊断为多囊卵巢综合征：1.稀发排卵或闭经；2.高雄激素；3.卵巢多囊样改变【2】。妇科B超提示卵巢多囊样改变，即一侧或双侧卵巢各有10个以上直径为2-9mm无回声区，呈项链征，甚至呈蜂窝状。在女性内分泌检查中，大部分PCOS患者血黄体生成素（luteinizing hormone，LH）增高、LH/卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）比值增大，部分患者雄激素升高、泌乳素升高等内分泌紊乱。然后在临床上我们发现，部分PCOS患者FSH升高（FSH>10U/l），FSH/LH比值增大(FSH/LH>2-3)，呈现卵巢储备功能下降趋势，卵巢内存留卵泡的数量及质量下降，进一步降低生育能力。
在临床观察中我们发现，腹腔镜下对多囊卵巢应用电凝或激光技术穿刺打孔治疗【3】（每侧卵巢约4～10个孔，孔深约4—10mm），通过破坏部分卵巢组织，从而降低卵巢源性雄激素的分泌，改善卵巢内高雄激素环境对卵泡生长的不良影响，但术后绝大部分出现卵巢储备功能下降，远期负影响大，降低生育能力。同时临床上我们发现PCOS患者合并卵巢巧克力囊肿术后、甲状腺功能低下、卵巢附件炎症、长期服用激素类药物（如达英-35）等发生“卵巢储备功能下降”的可能性大。大部分PCOS患者选择试管婴儿（in vitro fertilization，IVF）过程中，在控制性超排卵阶段可常发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，这是辅助生殖技术中应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的一种严重并发症表现为双侧卵巢增大、腹胀、恶心呕吐、胸腹水、甚至血栓形成，但我们关注到部分PCOS患者在试管促排过程中，取卵数量反而不多（两侧<10个），受精成功率低且质量差，从而降低移植着床成功率，形成“卵巢低反应（poor ovarian response，POR）”状态，尤教授将此特殊PCOS患者简称为“2P”患者。
2.病因病机
《内经·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《女科要旨》曰：“妇人无子，皆因经水不调”。《证治准绳》曰：“经不准，必不受孕。”PCOS患者临床主要表现为月经后期、月经先后不定期、崩漏、闭经等月经病，从而导致不孕，这主要是脏腑功能失常，血气不和，间接或者直接损伤冲任督带和胞宮、胞脉、胞络，以及肾—天葵—冲任—胞宮轴失调。
脏腑功能失常主要责之于肾、脾、肝三脏。肾为人先天之本，气血之根，肾者主蛰，封藏之本，精之处也，天葵之源，阴阳之宅，生殖之精，均源于肾，肾精亏虚，冲任胞宮失养，精血同源而互生，《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“肾藏精，精者，血之所成也”。《傅青主女科·调经》曰：“经水出诸肾，而其流五脏六腑之血皆归之”。《妇人大全良方》曰：“妇人以血为根本”，气血虚衰，气为血之帅，血为气之母，肾气亏虚则经血不足，冲任不充，血海不能按时满溢，故月经后期甚至闭经，不能摄精成孕。脾为人后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血，脾虚运化失职，气血生化乏源，败血去而无新血生，脾虚血少，血海不盈；脾虚统摄无权，冲任不固；脾失健运，痰湿内生，脂隔胞宮，或痰阻气机，气滞血瘀，痰淤互结，不能启动氤氲乐育之气，均可引起月经病影响受孕。肝藏血，主疏泄，为经血之源，藏泻失司，胞宮藏纳无权，血海不能定期满溢而月经不能如期而至，肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结、肝经湿热均影响月经导致不孕。
肝肾同源，脾肾先天后天相互资生，一脏受损必损及他脏，肾为其根本。同时，胞脉系于肾，冲任二脉皆起自胞中，冲脉下出会阴，从气街部与足少阴肾经并行；任脉下出会阴，在腹部与足少阴经相会。可见肾与冲任二脉之经气相通，冲脉为“十二经脉之海”、任主胞胎，《医学衷中参西录》明确地指出：“是以女子不育，多责之冲任。......冲脉无病，未有不生育者。”若冲任督带和胞宮、胞脉、胞络受损，则肾—天葵—冲任—胞宮轴失调引起月经不调甚则不孕。
3.诊疗思路
《女科要旨》指出“种子之法，即在于调经之中”，天癸至竭有期，冲任气血充盛，胞宮藏泻有度，月经盈亏有时，则为摄精成孕之际。故尤师对于2P患者必先调经，助卵养巢，让其每月氤氲之时有卵子发育成熟，并顺利排出。总结2P患者易出现卵泡长速慢、扁卵泡、小卵泡、内膜薄，或试管进周促排期卵泡数量少等特殊情况，尤师认为应结合卵泡生长发育的“时空限定的动态过程”，运用时空辨治思维，择期综合治疗，协调泡膜，乐育助孕。
3.1行经期
《血证论》曰：“月有盈亏，海有朝夕。女子之血，除旧生新，是满则溢、盈必亏之道。”行经期，即月经周期第1-6天，子宫血海由满而溢，泻而不藏排出经血，此为“重阳转阴”之际。尤师认为此期是调经助孕，治疗原发痼疾，整理子宫内环境的重要阶段，并调理气血，因势利导，使胞宫脉络通畅、盈满之血依时而下，方用内炎方加减，行气活血，化瘀调经。内炎方处方如下：党参、黄芪、白术、大青叶、金银花、连翘、路路通、乌药、香附、夏枯草、粉葛、甘草等。方中党参、黄芪、白术补养气血，使全方通而不伤正，散而不伤阴；大青叶、金银花、连翘清热解毒，除旧生新；路路通、乌药、香附行气调经；夏枯草、粉葛清热解毒，改善子宫微循环。PCOS患者善用土贝母、土茯苓、蒲公英、紫花地丁散结，消肿，解毒，散顽痰湿聚使新血有处可生；兼有子宫肌瘤痼疾者尤师善用鸡内金、山楂、生麦芽、荷叶消食化积、缓消癥块，同时又“理气、活血、化瘀”兼有“健脾和胃”的功效，使“消”而不伤正；兼有盆腔炎症者善用大青叶、板蓝根、凤尾草、地锦草、金钱草清热解毒，利湿祛浊，使炎症随败血而走；兼月经量少者善用大血藤、鸡血藤、益母草、木槿花清热活血补血。在此新旧交替之期，结合临床，辨证论治，临证加减。
3.2卵泡发育期
卵泡发育期，我们巧用基础体温以了解卵巢功能，正常的基础体温为双相，即卵泡期为低温相，黄体期为高温相。低温期持续时间长，卵泡长速慢；高温期上升缓慢，或持续时间短均说明卵巢功能不良。尤师善用基础体温，分析卵泡生长发育及卵巢功能，在卵泡发育期间，借助基础体温反应“助卵养巢”治疗效果并指导临床。2P患者卵巢功能不良，卵泡数量少，卵泡发育慢，基础体温基线低，单相持续时间长，甚至无高温相，尤师善用助卵方加减以助卵养巢，提高基础体温基线，形成体温高低双向，益气滋肾以滋养卵巢，促进卵泡生长，并予以宣散活络促进卵泡排除。待肾精充足，肾气旺盛，天癸泌至，注于冲任，冲任二脉通盛，生殖之精成熟，女精乃能降至，阴阳合，两精相搏，及生命之始。处方如下：党参、黄芪、白术、山药、黄精、玉竹、石斛、桑椹、百合、莲子、菟丝子、覆盆子、月季花、橘叶、黑枸等。方中党参、黄芪、白术、山药益气健脾，尤师认为肾精为先天之本，靠后天之本供养，脾胃化生水谷精微，转输五脏六腑，储藏于肾，充养先天之精，因此脾胃化生的水谷精微不断充养，先天肾精才能不断壮大、充盛，从而助卵泡的生长发育，子宫内膜的增生，使内膜卵泡同步。同时，脾气健旺，避免了水湿痰饮等病理产物的蓄积，无碍卵泡生长，促进卵巢微循环。张景岳言“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，方中黄精、玉竹、石斛、桑椹滋阴补肾；菟丝子、覆盆子、黑枸补阳益阴，诸药合用，填精益血，使肾精充盛，胞宮气血调和，助卵养巢，促进优势卵泡的发育成熟及宫腔内环境的调理。阴精充足，阳气温化，促使卵泡发育成熟，然后成熟卵泡排出关键在于排卵柱的形成，方中月季花、橘叶宣散活血，使卵泡发育的津液精微物质运输顺畅，促进卵巢微循环，使成熟卵泡从卵巢表面的破口处外凸、突出于卵巢表面，形成排卵柱头，完成排卵。结合临床，随证加减，若患者体虚免疫力低者加红景天、绞股蓝益气健脾；若患者心火旺，夜寐欠佳者加栀子、莲心滋阴清热，交通心肾；若患者宫内膜薄者加阿胶、西洋参助长内膜等。
3.3 食疗辅助
对于2P患者尤师强调忌发物，调节情志，根据卵泡发育的时空轴，在月经第5天、第9天予以暖巢煲暖巢填精，护卵养泡。处方如下：虫草、精黄芪、精黄精、精枸杞、三七花、耳环石斛、精巴戟天、精山药等，用法：选用肉料（鹌鹑、乳鸽、乌鸡、精羊肉、精排骨等）洗净、切小块，胡椒拍碎，与暖巢药煲(含药粉) 、生姜共入沙锅中。加水适量，武火煮沸20分钟，文火煲至肉料熟透。食前放入香葱、食盐调味。根据患者卵泡发育情况，视时调整服暖巢煲时间。
3.4监测排卵
尤师善用“助卵养巢”法助卵泡发育，促使优势卵泡排出，在现代医学技术下，利用妇科B超辅助手段，监测卵泡生长发育情况，拟月经第11天行第一次监排，据尤师经验，卵泡大小10-15mm，卵泡每天增长约1mm；卵泡大小>15mm，卵泡每天增长约1.5mm，内膜同步增长约每天0.3mm，在尤师计算控制下，安排同房最佳时机。
4.病案举隅
患者李某某，29岁，于2013.10.29初诊，外院诊断“多囊卵巢综合症”，既往有服激素类药物史，2013.3.30稽留流产（孕50+天），既往月经5-6/28-45天，LMP：2013.10.15-21。2013.10.17（月经第2天）查性激素示：FSH 7.2 mIU/ml，LH 3.29 mIU/ml，E2 97.3pg/l，P 0.97ng/ml，T 36ng/dl，PRL 34.81ng/ml。2013.10.26妇科彩超：子宫大小46×30×43mm，子宫内膜5.6mm，左侧卵巢大小31×19mm，PCO，右侧卵巢大小35×23mm，PCO。现症见：末次月经量正常，色暗红，夹血块，伴小腹胀痛，白带量色质可，纳寐可，二便调，舌紫蓝，苔薄白，脉弦。诊断为2P患者，处方：1.忌发物，测体温；2.内炎方加减×6付（月经第一天服）；3.助卵方加减×10付（续服）；4.妇科外敷包（经期用）。服药后2013.11.20复诊，LMP：2013.11.14，基础体温双向，一般情况可，未诉特殊不适，尤师拟本月试孕，处方：1.忌发物，测体温，监测排卵；2.助卵方加减×10付；3.卵巢煲×2个。2013.12.20复诊，查血HCG 1224.6 mIU/ml，P 34.09ng/ml，患者无腰酸腹痛，无阴道流血，纳寐可，二便调，处方：1.养胎方加减×10付；2.安胎煲×2个。
在校硕士生: 汤洁整理
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