三、肺部结节病变的处理策略

三、肺部小结节病变的处理策略

 患者肺部结节的诊疗方案，是医生根据患者的基本情况，结节影像学特征，综合其他相关检查，与患者相互协商之后，做出的在当前情况下对患者最有利的治疗手段。一般情况下，首先要进行风险评估。低风险组，也就是考虑为良性结节的患者，主要是定期的CT检查随访，12个月后首次复查；中风险组，也就是不排除恶性的可能，需进行诊断性的检查，如穿刺活检，PET-CT等，3～6个月进行首次复查；对于高风险组的患者，在相关检查完善后，应限期进行手术。一般认为，对于连续2年随访，结节仍未进展的患者，可以考虑将随访间隔延长。若发现结节有连续性增长，则需要进一步的CT引导下的穿刺活检。CT引导下的穿刺活检的敏感性和特异性依然要优于其他相关检查。目前越来越多的学者认为应及早明确诊断，对于不能确定为良性病变的肺部小结节要及早行手术治疗，因为长期的观察随访容易因恶性病变的转移而丧失最佳的治疗时机。针对原发周围型肺孤立性小结节患者中良性病变患者通常采取楔形切除治疗方法，对于恶性病变患者通常给予肺叶切除术联合淋巴结清除，针对年龄大且患者的肺功能低下患者给予楔形切除术治疗。对恶性病变患者的临床症状进行密切观察，避免因为失去最好的治疗时间，对患者的临床治疗效果造成影响。 

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 图7-5　GGO患者的诊疗策略 

 因此，对于肺部小结节的治疗方案，一旦怀疑有恶性的可能，或者虽认为是良性，但随访过程中结节直径增大的，现在比较一致的看法仍然是尽早的手术切除。 

 对于手术方法的选择，主要包括传统开胸手术和电视辅助胸腔镜手术。相比较传统开胸手术，胸腔镜手术的优点明显，主要包括：①手术伤口小，时间短，出血少，有利于患者恢复；②术后疼痛轻，利于患者咳嗽咳痰，减少术后肺部并发症；③胸腔镜技术的应用使肺内小结节诊治一次完成，患者易于接受，可减少不必要的反复检查和长期追踪观察。但是若结节直径过小，那胸腔镜下切除可能会有一定的困难，尤其是结节位置较深或者结节直径小于1cm。 

 国内某些大医院引进了达芬奇机器人，在胸外科，尤其是肺部小结节的切除方面，机器人手术拥有自己的优势。主要表现为：①手术视野为三维立体图像，手术视野图像被放大10～15倍，提供真实的16∶9比例的全景三维图像，具有电视胸腔镜所不具有的优势，使手术安全性大大提高；②机器人的手术操作更加灵活方便，达芬奇机器人系统具有振动消除和动作定标系统，可保证机械臂在狭小的手术野内进行精确的操作。当然机器人手术也有其一定的适应证，且手术费用昂贵，适用人群较少。 

 对于肺部GGO病变，国外的研究认为，大多数的mGGO和少数的pGGO是恶性结节。所以经过数月的随访之后，仍未消失的pGGO大部分是浸润前病变、微浸润腺癌或者局部间质纤维化等良性病变，而mGGO有继续生长的潜质，病理多为微浸润或浸润性腺癌。对于这些肺部磨玻璃样改变，应积极寻求手术切除。但在国内，我们依然认为，不管是多发的GGO病变，还是单发的pGGO或mGGO，在密切随访3～6个月后，磨玻璃样影未消退的患者，应考虑手术切除。具体的手术方式同肺小结节的处理方式。 

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 图7-6　肺小结节的诊疗策略 

（林强　秦雄）

参考文献

 1.汪世存，方雷，潘博，等. PET/CT和MSCT联合应用在孤立性肺结节诊断中的价值. 安徽医药，2009，13（7）：760-762. 

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 3.叶仕新，曾志勇，徐驰，等. 电视胸腔镜在肺部小结节诊断与治疗中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（5）：567-568. 

 4.刘秀民，马巧灵，刘晓梅. 多层螺