关键词：更年期；不寐；田雨青；滋补肝肾；验案
doi ;10.3969/j. issn .1003-8914.2013.09.091
文章编号：100
人类社会在发展，经济水平在提高，人为因素对于社会环境的作用日益突出，人的精神压力不断增加，失眠者普遍增多。中医药对顽固性失眠疗效堪佳。内蒙古自治区名中医田雨青主任医师对不寐的治疗颇有研究，现就治疗更年期不寐举例如下。
不寐，即一般所谓的"失眠"，亦称"不得卧"、"目不瞑"，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。它既是一种病，又是一个症。轻者人寐困难，寐而易醒，醒后不能寐，或时寐时醒，重者从彻夜不能人寐。人之寤寐，心神控制，营卫调和，阴阳平衡，心神可调，寤寐可循，昼静夜寐。营卫不和，气血失运，阴阳失衡，阳不交阴，夜不成寐。《灵枢．大惑论》云："卫气不得人阳，常留于阳，阳气满而不人阴，故目不瞑"。治疗以补虚泻实，调整阴阳为则。此病大多病程较长，病情复杂，治疗难以速效；病程短而病情单纯者，疗效明显。
更年期妇人正处绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任虚衰，月事将绝，实属生理。若遇刺激，不得适应，阴阳失衡，脏腑气血失调，出现以不寐为主，兼有情绪抑郁或过激，烦躁不安，心悸，健忘，怕冷怕热，烘热汗出，常呵欠，数欠伸等症，可辨病为更年期不寐，证多属肝肾不足，冲任失调。治疗若不囿于不寐，而勿忘于七七，可有甚效。
病例1：崔某某，女，56岁。2011年11月4日初诊。自诉失眠10余年（睡眠基本半小时／晚），伴晨起头晕、头痛、心慌，烘热汗出，怕冷又怕热，手足冰凉，下肢及后背酸困，舌淡苔白腻而干，脉弦。病为不寐，证属肝肾阴虚，冲任失调，治以加味六味地黄汤合二仙汤加减：山药15g，五味子10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，白芍12g，知母10g，黄柏10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炒酸枣仁15g，女贞子10g，仙茅10g，淫羊萱10g，生地黄10g，熟地黄10g，山荧肉10g，肉桂1g，黄连10g，麦冬15g，牡丹皮10g，茯神10g，枸杞子
10g。7付，水煎服。朱枣散（朱砂3g，琥珀10g，炒枣仁36g,）研末，均分7包，每晚睡前温开水冲服1包。
2011年11月11日二诊，好转，睡眠3~4小时／晚，仍欠安，给予当归六黄汤合二仙汤、甘麦大枣汤加减：
黄芪30g，知母24g，女贞子10g，枸杞子10g，生地黄10g，熟地黄10g，百合15g，仙茅10g，淫羊萱10g，川芎24g，炙甘草10g，浮小麦15g，大枣15g，黄芩10g，黄柏10g，黄连10g，山药15g，当归10g，白芍12g，龙骨
30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炒酸枣仁15g。7付，水煎服。
2011年11月18日至12月6日复诊，守方治疗。
2011年12月13日复诊，寐安，腕胀满，打嗝，脉沉细弱，守方加香附10g，砂仁5g，神曲10g。14付，水煎服。紫河车100g，研末装胶囊，每日展起空腹2粒，
1次／日。
病例2：郭某，女，59岁。2011年3月3日就诊。头晕，心烦不眠，自汗盗汗，怕凉怕热，易生气，两胁困痛，舌淡苔薄腻，脉沉滑弱，病为不寐，证属冲任失调，肝肾阴虚，治以当归六黄汤加味：
黄芪30g，生地黄10g，熟地黄10g，黄芩10g，黄连10g，黄柏10g，枸杞子
10g，女贞子10g，炙甘草5g，大枣5枚，浮小麦15g，山荧肉10g，五味子10g，当归10g，白芍10g，百合15g，菊花10g，柴胡10g，郁金10g，知母10g，龙骨30g（先煎）,牡蛎30g（先煎），炒枣仁15g。7剂，水煎服。紫河车
100g，研末装胶裳，每日晨起空腹2粒，1次／日。
2011年3月11日复诊。自诉服药后睡眠稍可，诸症减轻，守方。7付。
2011年3月17日复诊。诸症大去，守方巩固疗效。10剂。
病例3：李某，女，53岁。2010年12月14日就诊。不寐7年，心烦，焦虑，易恐惧，烘热汗出，手足心热，舌苔薄白，脉右沉滑，左沉弦，病为不寐，证属肝肾阴虚，冲任不调，治以当归六黄汤加味：
黄芪30g，熟地黄
10g，生地黄10g，黄连10g，黄芩10g，黄柏10g，当归
10g，白芍10g，郁金10g，炙甘草10g，浮小麦15g，大枣
5枚，党参15g，麦冬15g，五味子10g，法半夏10g，合欢皮10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炒枣仁15g。
7剂。
2010年12月21日复诊，仍不寐，舌苔白腻而干，脉沉弱，证属痰热瘀阻，给予黄连温胆汤加味。7剂。
2011年1月4日复诊，寐不安。病久易郁，又值更年期，仍按肝肾阴虚，冲任不调辨证，给予当归六黄汤加味：仙茅10g，淫羊萱10g，枸杞子10g，女贞子
10g，当归10g，白芍10g，百合15g，知母10g，肉桂2g,黄芪30g，生地黄10g，熟地黄10g，黄芩10g，黄连10g,黄柏10g，炙甘草5g，浮小麦15g，大枣5枚，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），炒枣仁15g。7剂。
2011年1月11日复诊，药后效果明显，守方续服。
按：《黄帝内经》云："女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛．....．七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。妇人以肝为先天，肾为先天之本，肝肾同源，七七已过，肝肾不足，诸脏虚弱，冲任失调，易发不寐。
肝肾不足，阴虚火旺，烘热汗出，当归六黄汤治之，当归养血增液，血充则心火可制；生地黄、熟地黄人肝肾而滋肾阴，阴血充则水能制火。黄连、黄芩、黄柏泻火除烦，清热坚阴，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄。黄芪益气实卫固表，共奏养血益精，降火止汗。
妇人阴虚，情志烦乱，数欠伸，予甘麦大枣汤治之。《金匮要略．妇人脏躁篇》"妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之"。小麦为肝之谷，善养心气，甘草、大枣甘润生阴，滋脏气而止其燥。
四物汤（当归、川芎、芍药、地黄）养血调经。另外，用有类似激素样作用的中药如紫河车、枸杞子、女贞子等滋补肝肾，补充雌激素，以治基本。
二仙汤（仙茅、淫羊鳌、巴戟天、知母、黄柏、当归）温肾壮阳，清热坚阴，调理阴阳。黄连、肉桂合参，泻南补北，交通心肾。
酸枣仁汤（酸枣仁，知母，川芎，茯苓，甘草）是虚劳虚烦不得眠之主方。酸枣仁养肝阴，知母清虚热，川芎理肝郁，甘草缓急，茯苓宁心安神，共奏养肝清热，宁心安神之效。
百合地黄汤（百合，生地黄）合百合知母汤（百合，知母）原是张仲景治疗百合病而设，百合润肺清心，益气安神；生地黄育肾水，益心阴，清血热；知母养阴清热，合生地黄清热安神。用于治疗各种神经官能症，及植物神经紊乱。
朱枣散（朱砂3g，琥珀10g，炒酸枣仁36g，研末，均分7包，每晚睡前温开水冲服1包，朱枣散出自于内蒙中医院竺友泉治疗失眠之经验），镇心与养心互补安神，对顽固性不寐疗效甚佳。
龙骨、牡蛎［2参合，治疗神经衰弱诸症，确有镇静安眠之功，张锡纯云："人身阳之经为魂，阴之经为魄，龙骨人肝以安魂，牡蛎入肺以强魄，魂魄者，心神之左辅右弼也，"魂魄安强，精神自足，虚弱自愈，龙骨、牡蛎固为补魂魄精神之妙药也。炒枣仁养心益肝以安神。
更年期不寐，多是肝肾阴虚，冲任失调所致。主方当归六黄汤以滋阴泻火，固表止汗。
①怕冷怕热者，合二仙汤：②常呵欠，喜悲伤欲哭者，合甘麦大枣汤；③严重不寐者，加川芎24g，知母24g（出自内蒙古中医院竺友泉经验《金匮要略》酸枣仁汤方义）;④人睡困难者加肉桂合黄连交通心肾；⑤心烦，坐卧不安者，百合，知母，生地黄；⑥顽固性不寐者，配合朱枣散；①雌激素低下者，加枸杞子，女贞子合紫河车。
合方特色：全方所用重镇安神或滋养安神之药甚少，却使神安而诸证大去。中医的诊疗疾病的特点是整体观念，辨证论治，治病求本，田雨青主任医师抓住更年期妇人的特点（肝肾不足，冲任不调，阴阳失衡）,不寐多年，久病致虚，久病入肾。治疗从气从血，从阴从阳，从肝从肾（肝肾同源）论治，气血阴阳并调，整体调理，以治其本，少佐安神之药治其标，标本兼治。
参考文献
[1]周仲瑛．中医内科学［ M ]．北京：中国中医药出版社，2003:
152-160.
作者单位：内蒙古乌海市蒙中医院（乌海 016000)
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