1.仲景用附子的指征主要是"少阴病,脉微细,但欲寐",强调了脉、神两点,此为附子应用之纲领,一直被后世奉为圭臬。此外,仲景还强调了"小便色白"亦是少阴病特点,"若小便色白者,少阴病形悉具。"吴又可解释说:"凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便色赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒,故小便清白,但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。"
2.南京中医药大学黄煌教授长期研究《伤寒论》,总结出"附子证"和"附子脉",颇感切当:(1)附子证:①精神萎靡,嗜卧欲寐。②畏寒,四肢厥冷,尤其下半身、膝以下清冷。(2)附子脉:脉微弱(脉形极细,按之若有若无)、沉伏(重按至骨方能按到)、细弱(脉细如丝,无力),或脉突然浮大而空软无力。笔者以"微"(脉微细)、"萎"(精神萎靡)、"畏"(畏寒)三字概括之,更便于记忆。
黄煌教授还提出,"脉微细"不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的"阳虚"或"少阴病"。与这种脉象相伴而来的症状,多为:①精神萎靡,极度疲劳感,声音低微;②畏寒,四肢冰冷;③大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;④浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。
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附子用法综述
附子脉也有特殊情况,不见细弱,反见有力者,但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大黄附子汤证的脉象就是"脉紧弦",桂枝附子汤证的脉象为"脉浮虚而涩"。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛,所谓"胁下偏痛"、"身体烦疼,不能自转侧"。从临床看,附子证出现脉紧或弦的,还包括伴有出汗。
黄煌教授还认为,附子还主治痛证。就张仲景所及,附子多用于以下的疼痛:
身体烦痛:在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多,如桂枝附子汤主治"风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧"。
胁下偏痛:大黄附子汤主治"胁下偏痛,发热,其脉紧弦"。胁下,包括胁肋部、上腹部和腰胯部。
胸痛:薏苡附子散主治"胸痹缓急者"。胸痹指胸背痛。
腹痛:四逆散条下有"腹中痛者,加附子一枚"。《金匮要略》中的附子粳米汤,主治"腹中寒气,雷鸣切痛",均是剧烈的腹痛。唐代《备急千金要方》温脾汤(大黄、附子、干姜、肉桂、人参)治疗冷积,就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。
头痛:《三因方》治偏正头痛,年久不愈,用姜炙附子与高良姜为末,茶调服,方名必效散。《澹寮方》用附子配全蝎、钟乳粉,研末为丸,治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子石膏为末内服。
痛经:《简易方论》用附子配当归,研粗末煎服,治疗经候不调,血脏冷痛,指治疗痛经。
黄煌教授指出,附子所主治的痛证,其痛势剧烈,但多伴
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附子用法综述
有以下几种情况:①患者虽苍白虚弱,反而烦躁不安,全身疼痛而痛无处,如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等;②关节疼痛、拘急而冷汗直冒,如某些风湿性关节炎、腰椎间盘脱出、痛风等;③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按,而且舌不红苔不黄腻者;④胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝,如心绞痛等。
3.后世尤其是火神派演绎出的附子用药指征则远远超过了上述界限。"火神派首领"郑钦安在"钦安用药金针"(《医理真传》)中说:"予考究多年,用药有一点真机,与众不同。无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求,百发百中。"由此广泛倡用附子,这是对附子应用的一大发展,本书在前面已充分论述。
4.云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀,颇切实用:阴不渴或喜热饮,口气不蒸手。阳证﹣﹣身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。其中"兼见口润不渴或喜热饮,口气不蒸手"与"兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手"这一点亦十分重要,吴氏有时即是根据"渴喜热饮"或"口气不蒸手"之症而断为阴证,投用附子而起大症,切切不可忽视。
5.上海徐小圃先生应用附子指征是:神疲,面色皖白,
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附子用法综述
舌润,肢清,脉软,尿清,便溏。临床只需抓住一二主症,即可放手使用。尤其小便清长者,常重用附子,如小便量少者,则改用肉桂。他指出:阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子辛热举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。笔者认为,徐小圃先生的这些经验,尤其"抓住一二主症,即可放手使用"的见解十分重要,颇切实用,值得玩味。
6.湖南朱卓夫先生也提出,"凡见症有面苍、汗出、搜清、舌淡,即可放胆使用(附子)。"与徐小圃先生的看法异曲同工。
7.附子脉在判认过程中是一个十分重要的因素,很多名医都发表了意见。
当代伤寒大家刘渡舟教授认为:"少阴寒证,若验之于脉,则脉沉而缓,或微细如丝,而按之无神……少阴病当凭脉辨证,其方法不论脉之浮沉大小,但觉指下无力,而按之筋骨全无者,反映了内有伏阴,阳气不足之候"(《新编伤寒论类方》)。
另一伤寒名家陈慎吾(1897~1972)先生则认为,肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。
8.很多名家非常重视舌象在判断附子应用中的价值,其中包括郑钦安先生。
如四川范中林先生最注重舌象,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,即舌无热象者,均为附子或四逆汤的使用指征,为其一大特色。
李可先生曾对笔者谈到:对于阳虚病症,舌象拿准了,放胆用附子,绝对没问题。
刘渡舟教授认为:"少阴寒证……若验之于舌,则舌带糙米色,或如猪腰,或如淡墨,或白苔而润,或无苔而燥,或舌短不能伸。此证口淡而不渴,或渴不欲饮,或渴饮热汤,反映了少阴阳虚不能化生津液,治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。"
河南中医学院教授李统华亦强调根据舌象辨别真假寒热,"因为舌最能反映病性之寒热,据舌以甄别寒热,则爽而不谬。凡舌质淡白,舌体胖润有齿痕,舌面湿润或津液欲滴,患者反有某些热性症状时,多为真寒假热证。若苔黄或黄腻,但舌面反而多津,且有真寒症状者,不可误认为湿热。"他并解释说:"可将舌质喻为土地,舌苔喻为禾苗,比如淫雨霏霏,连月不开,地如沼泽(舌面多津),禾苗淹没,则苗也黄(舌苔黄);若久雨转晴,阳光普照,则禾可复苏(黄苔可退),若视此苗为干旱所致,复灌以寒水,则禾必溺死。"由此,他得出结论:"判断寒热不取决于舌苔之黄、白,而取决于
舌质之红、淡,津液之多、寡。"
内蒙古高德元先生则提出,舌色深浅是附子用量大小的依据。他说:"附子可治一切寒证,不论大寒证、小寒证、虚寒证、实寒证,皆可用之。具体运用时要遵守的两条标准:第一,一切寒证;第二,客观依据是舌色。"凡瘀血而致舌色为淡紫、紫色、暗紫、深紫等,皆是运用附子客观指征。舌色深浅是用量大小的关键。舌色深用量大,色浅用量小。若为红舌断不可用。用量在9~90g之间。超过15g即应先煎1小时。生姜、干姜、甘草有解毒作用,用量至15g左右。案
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附子用法综述
例:某女,35岁,尿频尿急年余,情绪紧张时加重,舌淡紫,判为肾阳虚,用真武汤加鹿角霜30g,附子45g,生姜15g,余为常规量,1剂好转,3剂后如常(《中医杂志》1992年5期)。
9.黄煌教授提出临床难以辨认附子证时,考察一下病人体质是有价值的。据此,作者从神色形态及平素感觉5个方面入手,归纳了判断阴寒体质与阳热体质的纲领:
阴寒体质:神﹣﹣精神萎靡,目光无神,面带倦容。
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