一、皮之玄府概说
皮肤指身体表面包在肌肉外面的组织，承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力等功能。皮肤上分布的汗孔，《内经》称为玄府（狭义），如《素问·水热穴论》曰：“所谓玄府者，汗空也。”具有排出代谢产物、调节体温、辅助呼吸等功能。但皮肤玄府（广义）还应包括皮肤上的其他一些微观结构，如毛囊、毛球、毛乳头等。皮之玄府布散于全身体表，是人体气血津液流通于肌肤体表的重要通道。皮玄府畅通，开合有度，则气血津液流通无阻，皮毛得养，汗液排泄适度，肌肤致密光泽润滑，调控着人体的体温、代谢产物的排泄等，并能保护机体、抵御各种外邪的侵犯。
若六淫外感，或七情饮食劳逸失度，或水湿痰饮瘀血留滞，可引起皮玄府的郁闭；或体质虚弱，阴阳气血津液不足，也会导致皮玄府因虚失养而衰竭自闭。一旦皮之玄府郁滞不通，则导致气血津液运布失调，一方面气血津液不行易于形成气滞、水停、血瘀，郁结于肌肤腠理而化热、化火、生湿、致瘀、甚至成毒；另一方面气血津液不布，肌肤失于滋润濡养而化燥、生风、致虚。临床常见斑疹、丘疹、风团、疱疹、红节、脓疱等皮损表现，或继发鳞屑、糜烂、皲裂、抓痕、瘢痕，且常伴有瘙痒、疼痛等自觉症状。因此，开通皮玄府，恢复气血的畅通，濡养肌腠，是皮肤病的治疗大法。一般而言，皮肤疾病初期，多为外邪侵袭，郁于肌肤，正邪交争于表，致皮肤玄府郁闭不通，治以“宣”“通”“清”为主，旨在祛除邪气，尽快恢复玄府的通利功能。若病情发展至后期，邪热痰湿瘀血互结，又因久病耗损气血，虚实相兼，治宜攻补兼施，既要扶助正气，使气血充沛，玄府得养，开阖复常；又要结合辨证选用清热利湿、活血化瘀等药物，同时佐以少量辛散宣通之品开通玄府，祛邪外出，使邪有出路。
二、皮之玄府运用举隅
（一）面部丘疹
患者，女，20岁。面部丘疹，面色萎黄，神疲倦怠，四末不温，畏寒，寐差，纳可，大便欠畅，舌红，苔薄黄，脉滑数。曾以苦寒清热类中药治疗，疗效不显。中医辨证为郁热内闭，阳气不得外达四末。以“火郁则发之”立法，宣通玄府，疏肝解郁。用药：麻黄4.5g，生紫菀9g，决明子30g，蝉蜕3g，白鲜皮9g，牡丹皮9g，山栀子4.5g，柴胡9g，升麻9g，枳实9g，生甘草3g，赤芍、白芍各9g，白术9g。水煎服，每日1剂，连用14剂。复诊：新发丘疹减少，症情减轻，前法加减续进。有痘疹结节遗留，加夏枯草9g、皂角刺9g、浙贝母9g，软坚散结。连用14剂。4个月后随访，未见明显发作。［广西中医药，2009，32（3）：41-42］
按：刘氏开通玄府怫热郁结一法，主以辛散透发，常以石膏、淡豆豉、薄荷取辛凉发散之意。本证旨同而法异，旨以河间玄府通畅，法取《黄帝内经》“火郁则发之”，以加味逍遥散透发郁热，并以麻黄、生紫菀宣发肺气、发散郁热，决明子降气通便，宣通表里，调和气血，故能取得满意疗效。
（二）银屑病
孙某，女，49岁。全身散在黯红斑块17年，加重2年。17年来反复发作，长期服用中西药物治疗，冬重夏轻。近2年皮疹加重，无明显季节变化，肥厚皲裂，瘙痒疼痛。伴有大便难解，咽痛。舌体胖，质淡红，苔薄黄，脉细。皮科检查：肘部、小腿胫前、臀部黯红肥厚斑块，苔藓样变，干燥皲裂，上有厚层白色鳞屑。全身泛发点滴状淡红丘疹，鳞屑不多。证属玄府郁闭，热毒蕴结，以开玄解毒方（炙麻黄9g，荆芥9g，桂枝9g，细辛3g，附片6g，紫草15g，莪术9g，白花蛇舌草20g，土茯苓30g）加生石膏30g、大青叶15g以增强清解郁热之力，外用复方莪倍软膏。二诊：点滴状疹变黯、变浅，肥厚斑块明显变薄，部分已消退，夜间瘙痒。咽痛症状消失，大便调畅。舌体胖，质淡红，苔薄黄花剥，脉细滑。上方附片用量减少为6g，加玄参20g、生地30g以养阴清热。三诊：皮疹大部分消退，不痒，残余皮疹转黯。舌淡红，苔薄黄，脉滑。继以上方调理月余，皮疹全部消退。［北京中医药大学学报，2009，32（2）：136-138］
按：本案开玄解毒方，以麻黄为君药，为开通玄府最常用药物。本方以辛温发散的炙麻黄、荆芥、桂枝、细辛、附片开通玄府，配合凉血、活血、解毒的紫草、莪术、白花蛇舌草、土茯苓等疏通细络，清解怫郁热邪。全方温通与清解并用，共奏开通玄府、通络解毒之效。
（三）荨麻疹
王某，女，35岁。全身泛发红色风团1年余，复发加重1周。1年前全身出现红色风团伴瘙痒，经某医院诊断为荨麻疹。给予抗组胺药及激素类药物治疗后，病情好转但未得到完全控制，以后病情时好时坏。1周前患者因受凉后症状加重，全身出现散在红色风团伴瘙痒，二便正常，舌淡苔薄白，舌质有少许瘀斑，脉弦细。诊断：慢性荨麻疹。辨证：肺卫不固伴血瘀。治宜：益气固表，佐以活血化瘀，祛风止痒。方以玉屏风散配合虫类药加减：生黄芪30g，白术15g，防风15g，蝉蜕10g，僵蚕10g，刺蒺藜30g，蜈蚣1条，熟地黄20g，蛇蜕10g，白芍15g，牡丹皮10g，当归15g。5剂。二诊：散在红色风团消退，瘙痒明显减轻，可见抓痕，色素沉着，舌质淡红，舌质上瘀斑减少。上方减蜈蚣、蛇蜕，续进4剂后瘙痒症状消退，仅留有少许色素沉着。［云南中医中药杂志，2010，31（10）：37-38］
按：本案患者病程较长，病情时好时坏，反复发作，正虚邪恋，致使玄府闭塞，生风生瘀，发为红色风团且伴瘙痒。治疗上补泻兼施，重用黄芪配伍熟地黄、当归等补气益血，开启衰萎自闭的玄府；防风、蝉蜕、僵蚕、刺蒺藜等风药祛风止痒，开通玄府；蜈蚣、蛇蜕等虫类药为“血肉有情”之品，具蠕动走窜之性，其味多辛咸，辛可宣散以开通玄府郁闭，咸则软坚散结以消风团肿胀。
三、现代研究概况
（一）皮玄府理论探讨
范瑛等探讨开通玄府与干细胞关系。从干细胞移植治疗银屑病得到启示，发现造血干细胞移植可使银屑病皮损出现不同程度消退，而银屑病患者见骨髓造血微环境有异常变化，间充质干细胞的增殖、凋亡及基因表达谱存在异常，差异表达基因主要与免疫应答和炎症反应相关。分析相关研究提示，骨髓造血干细胞及间充质干细胞活性异常可能为银屑病T细胞介导免疫学异常的潜在原因，干细胞在银屑病的发病中有重要意义。据此从干细胞角度入手，提出开通玄府、补肾培元法治疗银屑病，获得较好疗效。用麻黄、附子、石膏、桂枝等药开通玄府，加仙茅、仙灵脾、女贞子、墨旱莲、杜仲、威灵仙等药补肾培元取效。推测开通玄府、补肾培元法治疗银屑病的内在机理在于，开通玄府中药可能促进干细胞归巢并调节骨髓间充质干细胞-血管内皮细胞异常分化，而补肾培元中药可能促进银屑病患者干细胞的再生、分化，并修复异常干细胞以增强免疫调节功能。因此，开通玄府、补肾培元法可能为临床治疗银屑病开辟新的思路，但其治法仍有待临床验证，其科学内涵有待实验证实。［北京中医，2015，34（4）：310-312］
（二）皮玄府临床研究
1.银屑病与玄府的临床研究
宋坪等为探讨开通玄府、通络解毒法治疗斑块状银屑病的临床疗效和安全性，将150例斑块状银屑病患者随机分为治疗组120例和对照组30例，治疗组口服开通玄府、通络解毒法中药（炙麻黄、桂枝、杏仁、附片、生石膏、羚羊角、细辛、紫草、莪术、白花蛇舌草、生姜、大枣、甘草），对照组口服活血解毒法协定处方（丹参、当归、生地黄、麦冬、玄参、鸡血藤、土茯苓、威灵仙、白鲜皮、莪术、鬼箭羽、白花蛇舌草），均每日1剂，连续用药8周后，评价临床疗效。结果显示治疗组和对照组总有效率分别为81.89%和39.29%；两组治疗后2周、4周、8周以银屑病皮损面积和严重程度（PASI）评分、瘙痒程度评分及靶皮损红斑、鳞屑、浸润评分均低于本组治疗前，并且两组间治疗后同时间点比较差异均有统计学意义。两组治疗后2周、4周、8周，头部、上肢部位皮损评分组间比较差异有统计学意义。躯干、下肢部位皮损评分治疗后2周、4周、8周均低于本组治疗前，并且治疗后同时间点组间差异均有统计学意义。两组均无明显不良反应。表明开通玄府、通络解毒法治疗斑块状银屑病临床疗效确切，可以改善皮损及瘙痒程度，安全性良好。［中医杂志，2013，54（17）：1476-1479］
2.慢性湿疹与玄府的临床研究
谭海川结合南宁地理气候特点，认为该地慢性湿疹以湿热内蕴，复感风热之邪，内外相搏，浸淫肌肤，玄府郁闭，气液流通不畅，脉络瘀滞，肌肤失养为主要病机。以清利湿热、活血化瘀、开通玄府为治法。将社区门诊慢性湿疹患者随机分为治疗组49例，对照组56例，两组均采用派瑞松霜外涂，治疗组加用薏苡附子败酱散与麻黄附子细辛汤合方（附子、薏苡仁、败酱草、麻黄、细辛、夜交藤）加减口服，其中薏苡仁健脾祛湿，败酱草清湿热解毒，活血祛瘀，其性寒兼可制约附子过于燥热。附子一方面振奋阳气，扶正祛邪，另一方面能辛开玄府之郁闭。而附子合细辛、麻黄，又为麻黄附子细辛汤，临床观察发现小剂量的麻黄附子细辛汤可迅速开通全身玄府，恢复玄府作为气液流通微循环的功能。皮肤瘙痒严重的可加服盐酸西替利嗪5mg，夜服。两组均以7天为1个疗程，最长不超过3个疗程，观察临床症状改善情况。结果显示治疗组和对照组的总有效率分别为95.9%、87.5%（P＜0.05），表明薏苡附子败酱散中开通玄府药物的加入，加强了药物的作用，因此取得显著疗效。［中国医药导报，2009，6（16）：133］
（三）皮玄府实验研究
王晓旭等为观察“开玄解毒法”治疗斑块型银屑病过程中皮损部位肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）、P物质（SP）含量的动态变化情况，探讨该方法治疗斑块型银屑病的作用机制。对12例斑块型银屑病患者采用“开玄解毒法”（早晚口服开玄解毒方：炙麻黄、桂枝、杏仁、附片、生石膏、羚羊角、细辛、紫草、莪术、白花蛇舌草、生姜、大枣、甘草）结合刺络放血疗法，连续治疗3周，每次刺络放血后采集患者皮损部位释放出的末梢血，检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）及P物质（SP）含量。结果显示“开玄解毒法”可以降低皮损部位的肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）含量，P物质（SP）无显著变化。提示“开玄解毒法”治疗斑块型银屑病有效，可能与降低皮损处TNF-α与IL-8含量有关，而这些炎症因子含量的降低可能是“开玄解毒法”治疗斑块型银屑病的物质基础。但尚不能认为该法可以降低皮损部位SP的含量。［中国中西医结合皮肤性病学杂志，2014，13（3）：145-148］
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