一、耳玄府概说
耳居于头面两侧，是人体重要的感觉器官，具有主司听觉和位觉（平衡觉）的功能。遍布于耳中的微观孔窍构成了耳玄府，耳中玄府开阖有度、畅达通行，气机升降出入正常，则耳窍气血津精的灌注和神机的运转正常，耳窍得以濡养，实现听觉和位觉的功能。正如《灵枢·邪气脏腑病形》所指出：“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听。”《证治准绳·杂病》：“清净精明之气上走空窍，耳受之而听斯聪。”耳能正常发挥其生理功能还依赖于肾气的充盛，而有耳为肾窍之说。如《灵枢·脉度》云“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”
凡六淫外感、七情内伤、饮食劳倦、气血阴阳不足等因素使耳中玄府郁闭，气机不通，神机失运，皆可导致耳胀、耳痛、脓耳、耳聋、耳鸣等耳科疾病。通常耳病实证者因湿热、寒湿、瘀血等邪阻滞耳窍玄府；虚证者多因气血亏损或肾气不足，经脉不充，玄府失养，因虚而闭阻不畅，使耳闭不闻，或耳中虚鸣。病虽有虚实之分，而耳窍玄府不通则一。由此观之，开通耳玄府是治疗耳部疾患的重要法则。用药上遵刘完素“聋既为热，或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物……欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄”之意，使用辛香走窜温通类药物，辛温升散上达，开通玄府，重建玄府流通气液、运转神机功能。同时还强调开通耳内玄府之法，不限于内治，尚可运用针灸、推拿、按摩、或是熏洗、熨烙等疗法，疏通经络玄府，流畅气血精津而达到治愈耳科各种疾病的目的。“故一法含浸针砂酒，以磁石附耳，欲导其气令通泄也”（《素问玄机原病式·六气为病》）。即使是虚证用补，亦当通补兼施。“凡诸补剂中，或以川芎，石菖蒲，远志，细辛，升麻，柴胡之类，皆可随宜加用。”（《景岳全书·杂证谟》）
二、耳玄府运用举隅
（一）突发性耳聋
杨某，女，56岁。3天前无明显诱因出现左耳听力下降，时有耳内鸣响，呈电流声，不拒噪音，时有头面部麻木感，无耳内闭闷感，无头晕及视物模糊，纳可，寐欠。检查见：双耳鼓膜完整，光锥消失。舌质红，苔薄白，脉平。电测听：左耳听力下降，平均听阈55dB，右耳正常。中医诊断：暴聋，证属气滞血瘀，闭塞耳窍。治法：活血化瘀，通窍开玄。方以补阳还五汤化裁：生黄芪30g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，生地黄10g，淡竹叶10g，茯神10g，焦山楂10g，煅牡蛎30g。7剂，水煎服。复诊：诉左耳听力稍有提高，偶有耳鸣。原方去红花、焦山楂、煅牡蛎，加补骨脂10g，继服5剂。复测听力见左耳平均听阈35dB，右耳正常。［江西中医药，2015，396（46）：50-51］
按：此案因气血不足，气滞血瘀，耳窍玄府闭塞所致。补阳还五汤中以生黄芪为君药，大补脾胃元气，令气旺血行，瘀去络通不伤正；当归尾、赤芍、川芎配合桃仁、红花活血化瘀、通经开通耳部闭塞玄府；生地黄、淡竹叶清心降火；茯神宁心安神；山楂配牡蛎重镇安神而不碍胃。虚实并治，重在行气活血化瘀以开通耳窍玄府。二诊时加强固本培元，补虚善后。由此可知临证耳聋辨证需紧扣虚实之机，治疗不离开玄通窍之法。
（二）耳鸣
张某，女，38岁。患者于3个月前出现不明显双侧耳鸣，呈飞机轰鸣声，曾服用过血管扩张剂、营养神经药治疗后无好转，遂来就诊。刻诊：双侧耳鸣呈轰鸣声，有轻微听力下降，伴有胸胁乳房胀痛，情绪急躁，咳白痰，眠差，舌苔稍黄，脉弦细。中医辨证为肝气郁结、风痰上扰，治疗宜疏肝通窍，化痰解郁。处方：柴胡10g，白芍30g，法半夏10g，胆南星10g，香附15g，枳壳10g，钩藤15g，刺蒺藜15g，郁金15g，川芎10g。水煎服，日1剂，共6剂。服药后耳鸣基本消失。为巩固疗效，又予以上方随诊加减6剂善后。随访3个月未见复发。本方对耳鸣发生后病程越短效果越好，通常服药6～14剂后即可治愈。［中医耳鼻喉科学研究杂志，2010，9（3）：43-44］
按：本案主要采用疏肝通窍、息风化痰之法治疗肝气郁结、风痰上扰型耳鸣。方中以柴胡疏泄肝胆为君；胆南星、法半夏祛除湿浊以开窍闭；葛根清轻通窍；白芍活血开郁通窍；钩藤，刺蒺藜平肝息风；川芎、香附、枳壳辛香行气开郁。上述诸药直接或间接开通耳内玄府闭塞之清窍，使耳鸣得除。熊大经教授认为，耳之玄府郁闭，是神机运转失常的重要病理基础。开通耳户玄府，畅通精气，耳窍得濡，则耳聋、耳鸣自止矣。
（三）神经性耳聋
李某，男，22岁。1个月前游泳时从高台跳水，落水前刹那间觉胸闷、头昏目眩、有热血上冲感，待浮出水面即觉两耳蝉鸣不息，闭塞憋气，心烦不宁。曾到省级医院检查诊断为“神经性耳聋”。药用烟酸、维生素B1治疗月余而诸症难除。现耳鸣憋胀，听力差，心烦失眠，注意力不集中。查舌质淡，苔薄黄，脉弦细。此乃肝郁气滞，津阻血瘀，耳窍失聪之故。治以疏肝解郁，活血通窍，以冀气血调和而耳之司听功能恢复。因神经性耳聋痊愈较慢，故药以缓图以通气散加味作散剂。处方：柴胡60g，香附100g，川芎100g，远志60g，甘草60g，煅磁石200g。共为细面，每次10g，日3次以温开水冲服。患者服1剂，耳鸣渐减，听音亦清，继之心烦、注意力不集中皆除。［江西中医药，1994，2（25）：42］
按：加味通气散是治疗神经性耳聋有效方剂之一。方中柴胡入少阳耳之所居，直达病所，疏肝解郁，升举阳气，通气开玄；香附乃气病之总司，疏肝之要药，配以川芎血中气药，上行耳窍，活血散瘀，通达玄府，促使内耳微循环障碍的改善。另因患者起病急骤，心烦意乱，失眠，造成心血暗耗，虚阳不潜，故配以远志宁心安神，祛痰开窍，磁石益肾补肝，潜阳安神，使坎离交济则聚气以司聪善听。总以开通耳玄府为基本治则，配以疏肝、安神潜阳等法，使耳中玄府通畅，耳窍得闻。
（四）分泌性中耳炎
某男，32岁。患者7天前感冒后开始出现右耳听力下降，伴耳内胀闷堵塞感，自听感增强，时有耳痛，余无异常。电耳镜检查见右耳外道通畅，未见分泌物，鼓膜混浊，稍内陷，光锥消失，标志不清，鼓膜周边可见少量放射状血管纹，左耳正常。纯音听阈检查为左耳听力正常，平均气导阈值为15dB，右耳为传导性耳聋，平均气导阈值为20dB。声导抗检查见右耳鼓室曲线图呈“B”型，左耳呈“A”型。舌红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断为分泌性中耳炎（右）。中医辨证诊断为耳胀（右），风邪外袭（风热型）。症状体征分级量化记分14分。予以行鼓室穿刺抽液，抽出0.3ml淡黄色液体，后注入0.5ml曲安奈德注射液-糜蛋白酶混合液4000U。同时口服开通玄府汤（柴胡9g、桔梗9g、石菖蒲10g、桑白皮9g、蜜麻黄5g、桑叶9g、菊花6g、薄荷6g后入），早、晚饭后半小时温服；标准桃金娘油肠溶胶囊0.3g，每天3次，餐前半小时凉开水送服；头孢丙烯分散片0.5g，每天1次，口服7天。治疗第2个疗程（14天）后复诊，患者自觉听力明显改善，无耳闷塞感、耳痛等其他特殊不适。上述专科检查：皆恢复正常。门诊随访1个月，患者未诉复发，表明开通玄府汤治疗有较好的疗效。［肖小玉.开通玄府法治疗耳胀的临床研究［D］.福州：福建中医药大学，2012］
按：开通玄府汤方中以柴胡为君药，其性升散，透表泄热、通玄聪耳，并能疏畅气机，理少阳经气，引药直达病所。石菖蒲辛苦温，除痰开窍，聪耳明目，即《本经》所谓“通九窍，明耳目”，与柴胡合而增强开通耳窍玄府之功；与桑白皮结合化痰除湿，开通耳窍；蜜麻黄辛温发散、宣肺通窍共为臣药。桔梗开宣肺气、通利耳窍，并能载药上行，为佐使药。诸药合用，共奏疏风清热、开宣肺气、开通玄府、化痰除湿、通利耳窍之效。
三、现代实验研究
（一）耳玄府理论研究
郑国庆等认为耳玄府的实质与内耳微循环、离子通道密切相关。研究表明玄府与微循环有共通之处，与离子通道有许多共性内涵，体现为分布的普遍性，结构的微观性，进行离子交换或信息交流特征，通道开放和关闭。内耳高度调节的离子出入转运维持了听传导必需的内耳液体组成，内耳液体则依靠自身调节机制维持其动态的平衡来实现内环境的稳定，其所涉及的系统和机制包括离子转运系统、血迷路屏障及稳定的血供。故内耳功能及听觉生理和病理均与内耳微循环、离子通道相关联，内耳正常的微循环和血迷路屏障是维持并调节耳蜗内环境稳定的基础。任何破坏微循环和血迷路屏障的因素，均可能导致耳蜗内环境的变化，使内耳微循环障碍，耳蜗功能异常，影响听觉。耳蜗毛细胞存在调控细胞功能的重要离子通道，包括机械感觉转导离子通道、微绒毛的离子通道、ATP门控离子通道KCNQ型钾通道等，各离子通道调节机制正常，离子流在内耳正常转运，则听觉和位觉正常。各种因素导致内耳离子通道调节机制障碍，也可引起耳科疾病。据此，建议以微循环、离子通道理论和技术探索耳玄府的实质，将有助于对耳玄府进行科学的诠释。［中国中医基础医学杂志，2003，9（4）：13-14］
（二）耳玄府临床研究
肖小玉应用开通玄府法治疗耳胀，探讨玄府理论在耳胀治疗中的指导作用。将符合标准的耳胀患者72例（105耳），随机分为治疗组、对照组，对照组36例54耳，用鼓室穿刺注药及口服标准桃金娘油肠溶胶囊和头孢丙烯分散片的常规方法治疗。治疗组36例51耳，加服中药开通玄府汤（柴胡、桔梗、石菖蒲、桑白皮、蜜麻黄），治疗两个疗程（共14天）后。结果：整体疗效治疗组总有效率84.3%，对照组70.4%，两组患者整体疗效有显著性差异。通过对患者进行临床随访1个月，整体疗效治疗组总有效率88.2%，对照组79.6%，两组也有显著性差异。研究表明：根据玄府理论制定的开通玄府汤方药，开通玄府、通利耳窍治疗耳胀疗效较好，可为临床治疗耳胀提供更好的中医理论参考及有效治疗法则。［肖小玉.开通玄府法治疗耳胀的临床研究［D］.福州：福建中医药大学，2012］
（三）耳玄府实验研究
郑国庆等为探讨张志远教授治疗耳鸣、耳聋验效方加味通气散（柴胡、川芎、石菖蒲、丹参、香附等）开通听户玄府的微循环机制，以加味通气散进行大鼠灌胃实验。将60只实验大鼠随机均分为高剂量组、低剂量组、烟酸组、生理盐水对照组共4组。连续灌胃组用药5天，1次/天，末次给药后2小时，腹腔注射1%戊巴比妥钠0.2ml/100g麻醉后，经手术暴露软脑膜及肠系膜，解剖显微镜下观察记录正常及滴加0.1%肾上腺素0.05ml，前后脑膜、肠膜微循环改变。结果：加味通气散两剂量组均可显著改善肾上腺素滴注后脑膜微循环的血色、血液流态和血液流速，与生理盐水组比较差异有显著性（P＜0.01），而对肠系膜毛细血管交点数和管径无显著影响（P＞0.05），但可显著降低肾上腺素滴注前后毛细血网交点数和毛细血管管径的差值，与生理盐水组比较差异有显著性（P＜0.01）。结论：加味通气散对脑膜微循环、肠系膜均有明显的改善作用，其对微循环的调节作用可能是其治疗耳鸣、耳聋的主要治疗学机制之一，表明开通听户玄府法有其科学内涵。［中医药学刊，2006，24（1）：18-20］
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