吴南京 2019-06-05 01:16
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论 坛 交 流
日期 ：2010 年 11 月 15 日
程远洋——
吴老师。您好啊。我今天碰见个病人，男，33 岁，患腰椎突出，前来针灸。但是病人有个症状很奇怪，口渴，喝很多水，然后就要去小便，舌淡边缘有齿痕，脉我摸不准，好像很沉迟，请问老师他怎么了？
吴南京——
脾肾阳虚，用理中汤试下吧。党参 30g，炒白术 30g，茯苓 30g，炙甘草30g，干姜 20g，炮附子 20g，陈皮 15g，川续断 30g，狗脊 30g，当归 15g， 鸡血藤 50g，香附 20g，炒白芍 20g。这个方试下吧。
程远洋——
这个是附子理中汤加味吧，谢谢老师，我明天叫他试下。
吴南京——
口渴，是阳虚津液不能上承于口；喝了就要尿，这是气化不利，气阳两虚， 无力固摄 ；以舌淡边有齿痕为佐症。
日期 ：2010 年 11 月 19 日
程远洋——
吴老师好！那天你开的加减理中汤效果很好，喝了 2 服就不口渴、小便多了。腰痛也减轻了很多，患者说现在的症状是腰沉。
吴南京——
腰沉是有湿，原方再吃三五剂就会好下来的。
程远洋——
我想问下，既是膀胱气化不利，口渴小便多，为什么要加理中剂？
吴南京——
脾主运化，命门火弱，则脾不运化水湿，水湿阻于腰则腰不利了。为什么《神农本草经》上说白术“利腰脐间血”，其实也就是湿去则腰利。所以要用理中汤，在于“厚土以制水”。
程远洋——
我原来记得看《伤寒论》讲膀胱腑气化不利，使用五苓散或真武汤。现在看你这么一说更有道理。
吴南京——
学中医首要的是明理，理不明，学一辈子也是庸医。学《伤寒论》，不是去记什么症状用什么药、什么方这样机械，而是要明白为什么这样用药， 为什么会产生这样的症状。这才是学习的关键。
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分析：这病人向来有腰椎突出，腰的正中间痛，脉很沉迟，舌淡，边缘有齿痕。整个症状综合起来看，病人必是肾阳虚无疑，治疗也必要以温补肾阳为根本。但是病人口渴，喝很多水，这种口渴必是口干渴严重、喝水不解渴的那种，主要的原因也是肾阳虚，蒸腾无力，津液不能上承所致，而不是因为上焦阴虚为患，治疗时把下焦之阳温足了，津液上承，口渴这一症状自然会去除的。喝过就要去小便，这是阳虚不固摄。党参、炒白术、茯苓、炙甘草、干姜、炮附子、陈皮健脾温肾以固其本 ；川续断、狗脊、当归、鸡血藤养血补肾壮筋骨 ；香附通十二经 ；因为全方偏燥， 所以加炒白芍以制约。
本病很普遍，但一直得不到有效的治疗。因为腰为一身力气的枢纽，所以也就大大地影响到了人的生活质量。对于本病的冶疗，目前有针灸、推拿、中药、理疗等，但大都没有很好的效果，于是大家对于本病是不是能治好也就产生了怀疑。
本人认为本病应从痹论治，虽说是腰，但也是一个个腰椎连在一起，也就是说腰是一个关节串。但腰又有其生理上的特殊性，督脉通于腰，两边各有两条足太阳膀胱经。督脉，是督一身之阳气的，膀胱是主一身之表，所以从这特殊的生理上来说，和四肢关节的痹证又有些不同。总的来说是要从肾论治。但把这些腰椎骨一个个地固定在一起，主要是靠腰两边的韧带来维持，韧带从中医上讲是筋， 肝主筋，所以也要考虑到肝的问题。但肝为肾所养，所以总的来说，治疗本病，必须从肾论治。
《黄帝内经》曰 ：“腰者肾之府，动摇不能，肾将惫矣。”肾主藏五脏六腑之精而敷布于周身百节，是人体启闭之机关。痿证，是由于筋不能利，也就是说肌腱不能有力地收缩，对于治疗上所讲“治痿者独取阳明”，阳明者主宗筋，宗筋主束骨而利机关，病涉宗筋，阳明，指的是胃，其实胃主受纳，脾主运化，胃病必须考虑到脾，所以治胃不能单一来治，必须同时治脾。脾主运化一身之水湿，湿重则气血不畅，所以湿阻于腰的情况很多。脚弱俯仰不利，类似于痿证，所以治肾的同时要治脾，这样才能针对性地治腰。
背为阳，腹为阴。从临床上来看，本病以阳虚为主，治疗上温补肾阳是其大法。记得上次和潘梅芳说到这腰痛的治疗，她说要治很久才会有效果，说她是从肾去论治，这没错，但要考虑的是肾为水脏主湿的。肾阳弱者，脾阳也虚，湿从内生的， 治疗只是片面去温阳，势必达不到理想的效果，因为水为阴邪，极易伤人的阳气， 所以起初治疗时，去湿也就等于是补阳了。本人对于湿重又阳虚的病人，开始是边温阳边化湿的，以取“五苓散”和“真武汤”的思路（也是温阳和利湿同时进行）。等湿去了，临床的表面症状缓解了，再来温补肾阳。这样治疗的效果要明显得多。
张仲景《金匮要略》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”从条文的症状群来分析，“肾着”是指病人主要为寒湿闭阻于腰。治疗在于温阳化利，药用甘草、白术、干姜、茯苓。从药的功能上看，主要是温脾化湿。将本方和《伤寒论》中的“理中汤”“四逆汤”等结合起来分析，对本病的治疗当以脾肾为核心。病情到“肾着”之时，主要还是在于脾阳虚，因为从小便自利可以看出膀胱气化还是好的，说明了肾阳还没有虚，治疗重点在于中焦。如果见病情已经到程远洋这般严重，见口渴、喝水后就要小便，是肾阳虚、肾气不固的表现，治疗就要考虑到肾的问题，所以我直接用了四逆汤加川续断等肾药为治。
但是对于明显的骨刺，本人重用白术以治之。张锐《鸡峰备急方》有一则案例， “察见牙齿日长，渐至难食，名曰髓溢病。用白术煎汤，漱服即愈”。案中虽说用白术汤漱之即愈，是言之太过了，但从医理上还是可以讲得通的。齿为骨之余，肾主 骨髓。牙齿日长，就好像是髓满了往外溢一样，所以，叫做髓溢病。白术健脾利水， 水去则肾得安，所以能治病。但骨刺呢，也类似于长牙齿。所以本人对于腰椎骨刺 的治疗，都是重用生白术 50g 为主药，再加川续断、狗脊、鸡血藤等壮骨活血药为治，效果不错。
已故中日友好医院中医名家焦树德，我潜心去学习过他的“壮督补肾治强直性脊柱炎”，很有理。从他用药的角度上来说，频率最高的一味药是狗脊。狗脊一药， 味苦甘，性温，有除风湿、健腰腿、利关节的作用，主肾虚腰痛脊强、足膝软弱无力、风湿痹痛、尿频、遗精、白带过多。《本草经疏》谓 ：“苦能燥湿，甘能益血，温能养气，是补而能走之药也。肾虚则腰背强，机关有缓急之病，滋肾益气血，则腰背不强，机关无缓急之患矣。周痹寒湿膝痛者，肾气不足，而为风寒湿之邪所中也，兹得补则邪散痹除而膝亦利矣。老人肾气衰乏，肝血亦虚，则筋骨不健，补肾入骨，故利老人也。”《本草述》云：“狗脊主治，首云腰背……有留滞邪气恶血。”《本经续疏》更是直言 ：“而腰背强则狗脊之主证。”《名医别录》云 ：“风邪淋露，少气目眩，坚脊，利俯仰，女子伤中，关节重。”《神农本草经》云 ：“颇利老人。”
综上历代本草学对狗脊的论述，再看焦老对腰病的治疗，我们从中可以看出腰病的治疗原则。《神农本草经》说到：“颇利老人”，是因为老人下焦之阴气（肾气）多虚，所以老人的腰多有不利。《名医别录》说到 ：“风邪淋露”，指的是病因，也就是说腰病之人要考虑到外湿的重要性。肾为水脏，全靠风木（肝为风脏，风性上扬，所以说风能化阳）以达阳而化阴。肝虚，则阳不达 ；阳不达，则阴不化 ；阴不化，则寒湿病着于血（肝藏血），所以腰病必有瘀血的存在，治疗也必须酌加些调血通络的药。但湿郁在体内时间长了，会化为湿热，所以腰病虽说有寒湿为患，但也有湿热的，但总是标症。阳虚瘀互阻是腰病的原因，所以治疗也得以温阳为主， 使阳得达而阴得化。
温阳化湿、养血通络是治疗腰病的一个主要原则，但病情多变，临床上治疗也得有所侧重，这样才能达到理想的效果。记得有一病人得腰痛久治不好，我见前医所用之药都是些补肾壮阳的药，诊舌见舌苔黄厚腻，我在原方上加了 200g 生薏苡仁， 边温阳，边去湿热，吃一周后腰痛大见好转。所以临床上单纯的阳虚还是阴虚的情况不多见，多是寒热错杂。
还有就是腰椎骨质增生，轻的只是常见腰痛，较严重的会压迫神经，出现下肢麻木。严重的话会使人不能走路，严重影响人的生活。对于腰椎骨质增生，轻的可以用中药配合按摩、理疗等来治疗。效果还是较理想的。在中药方面，可选用鹿角片、威灵仙等来治，但量要大，量少起不到消骨刺的作用 ；严重的，只吃中药是消不掉的，还是有必要手术，把增生的骨刺去掉后再来吃中药治疗。同时还要配合局部治疗，只吃中药，效果会差得多，不能把中药看成万能。
本人治疗过这类病人，在吃中药的同时，加用按摩和局部中药外治配合热疗。具体做法，先局部按摩，再把制好的外用药贴到患处，用热水袋对药加温，保持局部温热的感觉，持续 1 个小时左右，2 天一次。
关于本病的治疗误区，最常见的是针灸、牵引和手术。这三种方式虽说对本病可以起到一时的缓解作用，但绝不是治本之法。本病的根本病机是肾虚，身体内的能量不足了，要补养。针灸的作用只是调动人体的气机而已，起不到对身体能量的补充作用；牵引只能起到对腰椎局部一时的缓解作用，但同时反而伤害了腰的韧带， 特别是对一些老年病人的牵引，力度上要十分注意，如果力度太强，往往适得其反； 骨质增生严重时，有必要手术，但治疗也非仅用手术就行，手术是治局部之标，身体的根本性问题解决不了，并且手术的治疗必会对人体产生伤害。所以上述三种方式只能作为一时的辅助治疗，不能长久进行，更不是治疗本病的常规方式。
补肾壮督，通调血脉，才是治疗本病的根本。
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