第三节　心肝系疾病 山西中医儿科贾六金

一、抽动障碍

抽动障碍是一组主要发病于儿童期，原因未明，以运动肌不自主抽动和发声抽动为主要表现，并伴有强迫、多动等行为和情绪障碍的疾病，许多患儿症状迁延，治疗困难，甚至延续到成人导致终身疾患。抽动障碍主要表现为不自主眨眼、吸鼻、歪嘴、摇头、耸肩、甩手、鼓肚、踢腿、喉中发声、秽语、模仿语言等症状。男孩发病高于女孩，一般认为男女比例约4：1，起病多在2～15岁之间，约90%患儿在10岁前起病。临床上抽动障碍分为短暂性抽动障碍、慢性运动或发声性抽动障碍和多发性抽动。

根据抽动障碍的主要临床表现及脏腑辨证观点，可将本病归于中医学“慢惊风”“瘛疭”“抽搐”“肝风证”“风痰证”“目连劄”等范畴。

 （一）辨治思路 

贾老经过多年的临床实践，认为本病主要为心肝有余，其次为脾肾不足，兼有风痰上扰。气郁化火者，病初多为肝阳上亢，其症急躁易怒，抽动频繁，面红耳赤，舌红苔黄，属实证；脾虚痰聚者，其症面黄体瘦，胸闷咯咳，秽语抽动，舌淡苔白或腻，属本虚标实证；脾虚肝亢者，以性情急躁，全身及腹部抽动，面黄体瘦，胸闷纳少，舌淡苔白或腻，脉弦细为特征，属虚实夹杂证。

 （二）遣方用药 

治疗时根据病情辨证论治，清心柔肝，散风镇静，自拟柔肝祛风汤，药用秦艽、葛根、天麻、防风、僵蚕、白芍、钩藤、甘草、蝉蜕、珍珠母、节菖蒲、草决明等。临床贾老常根据病情随证加减，心肝经实热，加黄连、龙胆草、栀子等以清肝降火；脾虚痰湿，加橘红、姜半夏、茯苓等健脾化痰；阴虚动风，加玄参、麦冬、白芍等滋阴息风；眨眼频繁者加菊花清热疏风；咽部发声不适者常加牛蒡子、桔梗、射干疏风利咽；搐鼻明显加辛夷、白芷；肢体抽动加木瓜以舒筋通络；情绪急躁者加柴胡、白芍以疏肝柔肝；心神不宁者加炒酸枣仁、柏子仁、远志等养心安神；食积夹滞加焦三仙、莱菔子、鸡内金。

二、癫痫

中医学“癫痫”是以突然仆倒，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，发过即苏，醒后一如常人为主要表现的反复发作的慢性疾病，较西医学癫痫讨论范围要小，相当于其中的一个类型。古代文献对于癫痫的认识，早在公元前《五十二病方·婴儿病痫方》中有“痫”的记载，癫痫之病名见于明《医学纲目》。在我国癫痫的患者中，60%起源于小儿时期，长期、频繁或严重的发作会导致进一步的脑损伤，甚至出现持久性神经精神障碍。合理选择抗癫痫药物，对于控制发作非常重要，然而抗癫痫药物需要坚持长期规则服药，及多数药物有诸多不良反应，尤其部分药物有肝肾功能、血液系统的影响，及认知损害，为患儿及家庭带来一定的负担。中医药在癫痫的治疗及控制发作等方面显示了独特的优势。

 （一）辨治思路

贾老指出癫痫患儿多正虚为本，以脾肾两虚为主。肾藏精，主骨生髓，通于脑，肾为先天之本，肾中精气是促进生长发育的重要组成部分，小儿肾常虚，若先天禀赋不足，肾精亏虚，肾精不能上奉，可致髓海不充，脑失所养，脑神失用；因外伤或邪气上扰，致脑气散乱，脑髓受损，脑失所养，发为痫证。髓海不充，亦影响肾气的蒸发，而影响全身脏腑功能。此外，肾中之精还赖后天水谷精气的充养，若小儿脾胃虚弱，水谷精气化生乏源，则肾中之精亦未能充实。因惊致痫与肾也密切相关，先天之惊得之于胎中受惊，胎元失养；后天之惊与小儿“肾常虚”、神气怯弱、元气未充有关；且惊恐伤肾，肾气耗伤，肾精受损，精亏髓空，脑失所养，发为痫证。因癫痫反复发作，更易损伤脑髓，亦损肾之精气，日久不愈，久病及肾，肾中阴阳失调，从而形成恶性循环。

贾老紧扣脾肾两虚，风阳痰浊，蒙蔽心窍，流窜经络为癫痫的病机。拟补益脾肾，祛痰息风，师承张光煜先生加味可保立苏汤，药物组成有补骨脂、枣仁、白术、当归、白芍、人参、黄芪、山茱萸、枸杞子、核桃、天麻、胆南星、菖蒲、甘草。全方补益气血，益肾填精，祛痰息风，重用黄芪大补元气，补骨脂温补肾脾，山萸肉、枸杞子益肾填精，核桃补肾强筋，以益元神之府，人参、白术补气，当归、白芍养血，以顾后天之本，脾胃得健，以化生水谷之精以充肾精。胆南星为消痰要药，功能清热化痰，息风定痫，是既可镇惊定痫，又可消痰治痫的良药，菖蒲化痰开窍，佐天麻平肝息风止痉，枣仁以安神宁心，甘草调和诸药，并可助健脾化痰，诸药合用，共奏补肾健脾，豁痰息风之功。

三、热性惊厥

热性惊厥一般发病以3个月到5岁，体温在上升期，突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病。临床分单纯型和复杂型，单纯型占据热性惊厥的70%，以6个月至5岁高发，惊厥时间短暂，一次热程一般发作1次，神经系统无异常，少有惊厥持续状态，一般预后良好；而复杂型热厥占30%，起病年龄可小于6个月，或大于5岁，惊厥时间长，一次热程中可反复惊厥多次，神经系统可见阳性体征，可见惊厥持续状态。

本病可归属于中医“惊风”范畴，以抽搐、神昏为临床表现，俗名“抽风”。常见于3岁以下小儿，起病突然，来势凶猛，变化迅速，是儿科急重症之一。

贾老提出急惊风的治疗应当注意三重三防：一是重清热防复发，复杂型热厥抽搐一次后，体温仍未降至正常，重点应控制体温防止复发；二是重预防防发作，指单纯型热厥，当监测体温和提前预防性用药；三是重调理防转化，防止复杂型热厥转化为癫痫，当重视未病先防。

 （二）遣方用药 

多数热性惊厥者，在抽搐发作时先控制惊厥发作，并降温。极期多以祛邪为要，选用清热解毒，豁痰息风的治法。待邪祛大半，以选择调理之法。扶正祛邪，益气养阴，豁痰清热以防生变。贾老擅长用清心涤痰汤加味，该方源自《医宗金鉴》，药物组成：胆南星、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、太子参、麦冬、枣仁、菖蒲、黄连、天麻、蝉蜕、甘草。方中半夏、胆南星为化痰要药，一温一凉，半夏辛温燥湿化痰，胆南星苦凉清化热痰，还兼息风定惊；枳实降气消痰，茯苓健脾渗湿，杜生痰之源，竹茹甘寒以清化痰热，陈皮、枳实增理气化痰之功，使气顺痰自消；菖蒲有石菖蒲与九节菖蒲之别，均入心经，有豁痰开窍之功，而贾老擅用九节菖蒲，长于化痰，并芳香开窍以安神；黄连主入心经，以清心泻火；太子参、麦冬、枣仁以益气养阴，宁心安神。天麻、蝉蜕，主入肝经，为平肝息风止痉的要药。清心涤痰汤，补正健脾，乃祛邪化痰两收功之方。

 加减： 

若禀赋不足，胎元失养者，常加熟地、山药、山茱萸滋肾养肝，滋水涵木，以柔肝息风；心肝火旺者，常加栀子以清心凉肝；肝风易动，惊厥频发者，加僵蚕祛风止痉，琥珀安神镇静。湖北崇阳邹羿摘抄