蔡连香教授治疗减肥所致闭经的临床经验

胥丽霞　黄欲晓　杨智杰　胡景琨　史宇思(中国中医科学院西苑医院妇科)

蔡连香教授是中国中医科学院西苑医院妇科教授、研究员、博士生导师,全国第二、三、五届老中医药专家学术经验指导老师。蔡老从事妇科临床五十余载,学验俱丰。笔者有幸随蔡教授学习,受益匪浅。近年来,减肥所致闭经的发病率呈增长趋势,尤多发于青年女性。现将蔡主任治疗减肥导致闭经的经验介绍如下,与诸同道分享。

5　医案举隅

患者,女,20岁,学生,否认性生活史,2014年8月12日初诊。主诉:闭经4个月。初潮14岁,(4～5)/(28～30)天,量中,色红,无血块,偶有痛经。自诉从2013年底因感情问题开始减肥,体重3个月内从105斤下降至82斤,身高160cm,自2014年2月起月经量明显减少,少于以往2/3量。末次月经2014年4月10日,在校医院肌注黄体酮注射液引经,量少,2天净,色淡红。校医院建议人工周期治疗,患者拒服西药,于中医诊所服汤药数月月经未潮,7月底自行口服黄体酮胶丸200mg/d,共6天,停药2周余,月经未潮。现闭经4月,症见形体消瘦,面色萎黄,言语低微,气短乏力,手足冰冷,带下量少,畏寒,不思饮食,大便3～4天一行,不干,小便调,眠可。舌淡红,苔薄白,脉沉细。8月8日外院B型超声示:子宫大小3.5cm×3.5cm×2.9cm,内膜0.45cm,双侧卵巢未见异常,子宫测值偏小。8月9日外院查性激素结果:LH1.56U/L,FSH2.03U/L,E228.2pg/mL,余无异常。诊断:闭经。证型:肾虚血亏。治法:健脾补肾,填精养血。方用毓麟调经汤加减,处方:菟丝子30g,熟地黄20g,醋龟甲先煎20g,紫河车10g,鹿角霜先煎15g,盐杜仲10g,肉桂3g,党参10g,白术15g,生黄芪20g,当归10g,赤白芍各15g,焦三仙30g,合欢皮20g。14剂,水煎服,每天2次,早晚分服。向患者交代其有神经性厌食的倾向,嘱其逐渐恢复正常饮食。

2014年9月2日二诊:月经未潮,自觉手足较前温暖,白带量稍多,情绪尚可,乏力减轻,食欲较前好转,口渴,食量不大,每天三餐,舌脉同前,上方加黄精12g,14剂,水煎服,每天2次。

2014年9月16日三诊:体重增长3斤,气色较前红润,偶有乳房胀感,复查B型超声子宫内膜厚0.92cm。舌红,苔薄白,脉弦细。前方加益母草15g,泽兰10g,川牛膝12g,去紫河车、盐杜仲、醋龟甲。10剂,水煎服,每天2次。

2014年10月6日四诊:9月29日月经来潮,量不多,5天净。守初诊方加减治疗3个月,月经35～40天一行,4～5天净,量不多。2015年3月复诊,体重93斤,面色红润,自诉数月月经规律。

按:该患者因感情因素减肥,思忧伤脾,脾胃虚弱,气血生化乏源,肾精倚赖脾运化之水谷精微以滋养,故久必导致肾精亏,天癸竭,冲任虚衰,胞宫失养,无血可下,以致闭经。治疗上依循蔡老治疗经验,以健脾补肾、填精养血为主,方中重用菟丝子、熟地黄、龟甲,以补肾填精,少用肉桂以求少火生气,鼓舞肾气。焦三仙健脾开胃,行气消食,以补后天。复诊时用黄精补气养阴,健脾益肾。当精血充足,血海满盈之时,再加入活血通经、引药下行之品,使经水畅通。不可“见血告捷”,经后应继续养血益阴,使津血流通,疗效得以巩固。治疗始终,健旺脾肾为主,疏肝活血为辅,依循补-通-调之顺序,使患者逐渐建立月经周期。同时注重心理疏导,使患者正确认识该病的严重性,告知生活调护之具体细节,增强其治疗疾病的信心。

参考文献

[1]张玉珍.中医妇科学[M].7版.北京:中国中医药出版社,2007:120.

[2]金·李东垣.兰室秘藏[M].北京:人民卫生出

1　月经与脾肾肝关系最为密切

闭经是指女子年逾16周岁,月经尚未来潮,或月经周期已建立后又中断6个月以上或停闭超过3个月经周期者。前者称原发性闭经,后者称继发性闭经[1]。中医学又将闭经称为“不月”“经闭”“经水不通”“月事不来”等。《兰室秘藏·妇人门》言:“妇人脾胃久虚,或形赢,气血俱衰,而致经水断绝不行。”[2]《陈素庵妇科补解》曰:“经血应期三旬一下,皆由脾胃之旺,能易生血。若脾胃虚,水谷减少,血无由生,始则血来少而色淡,后且闭绝不通。”[3]《傅青主女科》云:“经本于肾”,“肾水少则月经少”,“经水早断,似乎肾水衰涸”。

蔡老认为月经与脾、肾、肝三脏功能密切有关,脾肾为先后天之本,脾肾健旺,则气血充足,肾精充盈。女子以肝为本,肝藏血,主疏泄,疏泄功能正常是“月事以时下”的必要条件。肝肾同源,二脏一泻一藏,一开一阖,相互滋生,相互依赖,肝得肾水之滋养,脾倚肝木之疏泄,故脾、肾、肝三脏安和,气血畅调,则血海按时满盈,经事如期。如《杏轩医案》言:“木虽生于水,然江河湖海,无土之处,则无木生。是故树木之枝叶萎悴,必由土气之衰,一培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣。”[4]

近代医家对闭经亦有较多研究,从理论探讨及临床治疗中验证了月经与肝、脾、肾的密切关系,徐昉[5]对《内经》的相关条文进行分析,通过对脾胃生理功能的研究,并涉及肝、肾及其相关经络的理论研究,认为月经与肝、脾、肾关系密切,肾气旺盛,肝脾调和,冲任盛,月经才能正常排泄。邓伟民认为继发性闭经多为女子脾胃虚弱,气血乏源,冲任亏虚,进而导致血枯经闭,毓麟珠治疗有较好疗效[6]。王香桂认为脾肾亏虚为其主要病机,治疗以补中益气、补肾养血、调经育宫多获良效[7]。

2　病因病机为脾肾不足,肝郁血虚

蔡老认为减肥引起的闭经,主要病因为脾、肾、肝三脏功能受损,导致“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的功能失调,肝郁气滞,脾胃虚弱,摄纳不足,气血乏源,肾精亏竭,血海空虚不能满溢,遂致月经停闭。临床所见减肥导致闭经的患者,多有情志诱因,或是学习工作压力大,或是畏惧肥胖,或是感情变故,家庭不和,或是生活环境的改变,而后过分限制饮食,以达到体重极度减轻的目的,严重者可伴有神经性厌食。此类患者在饥饿、营养极度匮乏的状态下,血清瘦素水平显著下降及昼夜分泌节律消失,影响下丘脑促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)的释放,不能有效促进垂体分泌促性腺激素,进而减退了卵巢的正常功能,导致促卵泡生成素及促黄体生成素不足,特别是促黄体生成素水平过低引起雌激素的分泌减少,最后导致闭经[8-9]。临床检查性激素六项,多可见垂体分泌的促性腺激素降低,促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)和卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)均低于正常,进而导致雌激素分泌减少,其靶向子宫内膜生长缓慢,故月经不潮。当体重降至正常体重的85%以下时,即出现闭经,继而出现进食障碍和进行性消瘦及多种激素改变,促性腺激素逆转至青春期前水平[10]。

3　健脾补肾、填精养血为治疗大法,阴阳并调,中西合参

《景岳全书》言:“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”[11]治疗闭经“欲其不枯,无如养营,欲以通之,无如充之,但使雪消则春水自来,血盈则经脉自至”。[11]蔡老认为,治疗减肥所致闭经,应从脾、肾、肝三脏入手,治以健脾补肾,填精养血,以达脾肾健旺,精血充盈之目的,则血海满盈,经水顺畅。临床上以毓麟珠为基础方,加减变裁为毓麟调经汤,收到满意疗效。

毓麟珠出自《景岳全书·新方八阵》,“治妇人气血俱虚,经脉不调,或断续,或带浊,或腹痛,或腰酸,或饮食不甘,瘦弱不孕,服一二斤即可受胎。凡种子诸方,无以加此冶”[11]。蔡老的毓麟调经汤由党参、白术、茯苓、熟地黄、白芍、当归、川芎、菟丝子、盐杜仲、鹿角霜、醋龟甲、紫河车、巴戟天、佛手等组成。方中四物行血补血,祛瘀生新,补而不滞,四君子健脾益气,使气血得以生化,源泉不竭,冲任之脉得充而畅。加菟丝子、盐杜仲、巴戟天温养肝肾,阳中求阴;毓麟珠原方中川椒一味,因其辛温小毒,临床少用之,方中巴戟天可替代之行温补之效。血肉有情之品龟甲、紫河车、鹿角霜等调补冲任,益精养血,酌加疏肝和中之佛手等。全方健脾补肾,填精养血,共达脾肾健、精血足、血海盈、经水通之目的。蔡老遣方用药中特别注意阴阳并调,阴中求阳,阳中求阴,用疏肝理气之药以防滋补碍胃,忌香燥之品以劫耗阴血。

蔡老临床用药注重中西合参,常参考现代药理研究斟酌用药。药理研究证明熟地多糖可促进机体的造血功能,并有调节免疫和抗氧化等作用[12],龟板对实验动物的离体和在体子宫均有兴奋作用,能增强免疫功能,有补血、解热镇静作用[13],紫河车含绒毛膜促性腺激素,可促进乳腺和女性生殖器官发育,含多种酶系统,参与甾体激素如雌激素和黄体酮的代谢,影响月经周期[13],菟丝子具性激素样作用,可增加去卵巢雌性大鼠的动脉平滑肌细胞的雌激素受体[14]。

4　依循补-通-调顺序,加减化裁,注重心理疏导

蔡老认为,治疗中应遵循补-通-调之顺序,月经可如期而至。减肥所致闭经患者精血不足,血海空虚,此时胞宫为封藏状态,治疗之初应以补肾健脾、填精养血为法,阴血逐渐蓄集,肾精逐渐充盈,待血海满盈之时,适时因势利导,活血引经,血海由满而溢泻,胞宫转为开阖状态,泻而不藏,经血顺畅排出。月经来潮之后,血海亏虚,继守原方加减养血填精,充盈气血,以防月经再次停闭。具体临床实践中适时行超声检查,监测内膜增长情况,内膜增厚到8mm左右时,酌加益母草、泽兰、川牛膝等活血通经,引血下行。经后继用原法巩固疗效。

临床所见此类患者,多有情志诱因在先,故心理疏导贯穿治疗始终。蔡老首先建立良好的沟通模式,一方面告知患者过度减肥可引起闭经和严重营养不良,闭经可能影响将来的生育能力,严重营养不良会影响正常生活,甚者危及生命,使之认识该病的严重危害。另一方面,鼓励患者放松情绪,舒缓精神压力,中药治疗的同时配合生活调护,逐渐恢复正常饮食,加强营养支持,增加体重,并适度参加体育锻炼,规律作息,收效更捷。