五、病案五
王某，女，20岁，未婚。2008年8月3日初诊。
主诉：月经停闭半年余。
现病史：患者2006年初因“卵泡膜黄素囊肿破裂”在急诊经腹行双卵巢卵泡膜囊肿剔除术，术后3个月月经正常，之后出现月经推后，经量减少，渐至停闭不行，服黄体酮也无经潮，须服雌激素始有月经来潮。LMP：2008年1月。现觉烦躁，眠差，乏力。纳眠可，二便调，舌淡红，尖稍红，苔白，脉细。既往月经规则。否认性生活史。
既往月经规则，初潮14岁，周期30～32天，经期5天，量中，色暗红，无血块，无痛经。
体格检查：第二性征发育好，阴毛分布女性型，外阴发育正常，肛查子宫较细小，无压痛，质中，活动，双附件无及明显异常。
实验室检查：2007年8月外院查内分泌指标示：FSH73.1IU/L，LH54.8IU/L，E 2 40.12pmol/L。2008年1月外院复查内分泌指标示：FSH54.2IU/L，LH32.2IU/L，E 2 101.9pmol/L。
诊断：卵巢早衰。
辨证：肝郁肾虚血瘀。
治法：补肾疏肝活血。
处方：盐菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，柴胡10g，女贞子15g，丹参15g，黄芪30g，玉竹20g，白芍15g，香附10g，淫羊藿15g，盐巴戟天15g，20剂。每日1剂。
西药：戊酸雌二醇片2mg，1日1次，21天。
醋酸甲羟孕酮片4mg，1日2次，10天。
中成药：妇宁康片5盒，4片，1日2次。
六味地黄丸3瓶，8粒，1日2次。
拟中西医结合调治3个月，来经5天内复诊。
处食疗方：选海参或鱼胶煲瘦肉。
二诊：2008年9月4日。
LMP：9月2日。至今未净，量中，色红，血块（-），腰酸（-），乳胀（-），PMP：2011年11月。现纳眠可，二便调。舌淡尖稍红，苔白，脉沉细。
8月11日本院检查示：FSH67.08IU/L，LH45.33IU/L，E 2 95.09pmo/L。
B超示：子宫小，内膜薄，双附件未见包块。
中药：盐菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，柴胡10g，女贞子15g，丹参15g，黄芪30g，玉竹20g，白芍15g，醋香附10g，淫羊藿15g，盐巴戟天15g。20剂，每日1剂。
西药：醋酸甲羟孕酮片4mg，1日2次，10天。
戊酸雌二醇片2mg，1日1次，21天。
中成药：益肾活血丸5瓶，6g，1日2次。
三诊：2008年10月9日。
LMP：10月2～7日。量中，色红，血块（-），痛经（-）。无其他不适。舌淡尖稍红，苔白，脉沉细。
中药：盐菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，柴胡10g，女贞子15g，丹参15g，黄芪30g，玉竹20g，白芍15g，醋香附10g，淫羊藿15g，盐巴戟天15g。14剂，每日1剂
西药：戊酸雌二醇片2mg，1日1次，21天。
醋酸甲羟孕酮片4mg，1日2次，10天。
中成药：益肾活血丸5瓶，6g，1日2次。
四诊：2008年11月7日。
PMP：11月1～5日，量中，色红，血块（-），痛经（-），PMP：10月2～7日，量中，白带少，脱发，无烘热，无出汗，口干，纳可，眠可，二便调。舌淡尖稍红，苔白，脉沉细。
中药：盐菟丝子20g，制何首乌15g，当归10g，柴胡10g，女贞子15g，丹参15g，熟党参30g，玉竹20g，白芍15g，黄芪30g，盐巴戟天15g，盐杜仲20g。20剂，每日1剂。
中成药：人胎盘片5盒，3片，1日2次。
五诊：2008年12月6日。
LMP：11月1～5日（人工周期），量中。无烘热，无出汗，口干，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。
处方1：盐菟丝子20g，制何首乌15g，当归10g，柴胡10g，女贞子15g，丹参15g，熟党参30g，玉竹20g，白芍15g，粉葛根30g，盐巴戟天15g，盐杜仲20g。14剂，每日1剂。
处方2：当归10g，川芎10g，赤芍15g，生地黄15g，桃仁15g，红花5g，牡丹皮15g，鸭脚艾20g，香附10g，鸡血藤30g，粉葛根30g，菟丝子15g。7剂，每日1剂。
按： 患者为年青女性，发生卵巢早衰病因明确，乃行双卵巢卵泡膜囊肿剔除术后导致。目前临床越来越多的卵巢早衰病例反映了直接或间接的卵巢手术后对卵巢功能的影响不可忽视。乃患者手术后损伤气血、冲任，致肾不藏精，胞宫失养，则经水早断。又情志受抑，而兼肝郁表现。拟滋癸益经汤加减以补肾疏肝活血，加强巴戟天温肾填精，香附疏肝。
患者年轻，子宫偏小，在辨证使用中药及中成药的同时，添加人工周期3个月，且注重使用血肉有情之品。《素问·阴阳应象大论》云“精不足者，补之以味”，故予人胎盘片口服补肾填精。加强饮食调补，嘱服食海参、鱼胶以厚味填精，滋补阴血，旨在促进子宫发育，使血盈则经脉自至，源泉滚滚。
卵巢早衰是疑难慢性疾病，在自然绝经年龄前患者需维持治疗。对于停经半年的患者，使用人工周期3个月后，仍坚持运用中医妇科“三补一攻”月经调周方法，前3周拟滋癸益经汤（处方1）加减治疗，后1周拟桃红四物汤（处方2）加减，如此循环服用。再结合中成药及食疗，冀其疗效。
（廖慧慧）
六、病案六
彭某，女，29岁。2011年4月20日初诊。
主诉：月经稀发9年余，未避孕未孕5年。
病史：患者于9年前无明显诱因出现月经稀发，于外院查性激素提示：FSH84.60IU/L，E 2 <20pmol/L，染色体检查正常。之后间断服用西药人工周期治疗，1年前停用激素治疗，间断服中药治疗。末次月经：2011年2月24日。量极少，5天干净。前次月经：2010年3月。现感腰膝酸软，阴道干涩，性欲淡漠，多梦，纳差，二便调。舌质红少苔，脉沉细。
已婚5年，G0。
既往有甲亢病史，已治愈。
2011年1月7日查内分泌示：FSH55.43IU/L，LH20.39IU/L，E 2 23pmol/L，P3.879nmol/L，T1.09nmol/。B超示：子宫大小正常，双侧卵巢偏小。
诊断：①卵巢早衰；②原发性不孕症。
辨证：肾阴虚血瘀。
处方：柏子仁15g，卷柏15g，续断15g，熟地黄15g，泽兰15g，牛膝20g，香附10g，菟丝子20g，茺蔚子15g，白芍15g，当归10g，粉葛30g。
中成药：滋肾育胎丸5g，1日2次，3瓶。
乌鸡白凤丸6g，1日2次，3瓶。
嘱复查性激素三项。
二诊：2011年4月27日。
服药后自感睡眠改善，仍感阴道干涩，无潮热出汗，胃脘胀，二便调。舌红少苔，脉细。
4月21日复查性激素示：FSH48.15IU/L，LH33.86IU/L，E 2 28pmol/L。
彩超提示：子宫及卵巢偏小，内膜薄3mm，卵巢血流稀少。
处方1：菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，女贞子15g，丹参15g，党参30g，玉竹20g，白芍15g，炙甘草10g，杜仲20g，粉葛根30g。20剂，水煎服，日1剂。
处方2：当归10g，川芎10g，赤芍15g，生地黄15g，桃仁15g，红花6g，牡丹皮15g，刘寄奴20g，香附10g，鸡血藤30g，菟丝子20g，粉葛根30g。7剂，接上方之后水煎服。
三诊：2011年5月26日。
患者服药后于5月22日月经来潮，量少，色鲜红，4天干净，伴腰酸。自感阴道干涩较前好转，纳眠可，二便调。舌质淡苔薄白，脉沉细。
处方：菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，女贞子15g，丹参15g，党参30g，玉竹20g，白芍15g，淫羊藿15g，紫河车15g，巴戟天20g。20剂水煎服，日1剂。
四诊：2011年6月30日。
服药后自感阴道干涩消失。末次月经：2011年6月24日。量较前明显增多，色鲜红，无血块，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉沉细。
处方：菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，女贞子15g，党参30g，玉竹20g，白芍15g，淫羊藿15g，紫河车15g，巴戟天20g，炙甘草10g。20剂水煎服，日1剂。
嘱月经第12天开始于当地行B超监测卵泡发育，若有排卵则应掌握受孕时间同房。
五诊：2011年9月30日。
患者按上方服中药至今，近3月余无月经来潮。末次月经：2011年6月24日。量中等，7天干净。于8月22日因胃部不适行无痛胃镜检查。现症见：纳差，口淡，食后欲呕，眠可，多梦，大便1～2日一行，夜尿1～2次，舌淡红苔薄白，脉滑略数。
即查尿妊娠试验：阳性。
查B超示：宫内妊娠12周余。
诊断：恶阻。
辨证：脾肾虚弱，肝胃不和。
治法：补肾健脾安胎。
处方：紫苏梗10g，砂仁6g，化橘红5g，党参30g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，桑寄生15g，菟丝子15g，杜仲10g，续断15g，制何首乌15g。14剂，水煎服。
按： 妇人以血为本，卵巢早衰病机复杂，以虚为本，或夹有瘀，本例患者病史较长，初诊时患者表现为肾阴虚为主，《妇人大全良方》云：“此由阴虚血弱，阳往乘之，少水不灭盛火，火逼水涸，亡津液。当养血益阴，慎无以毒药通之。”故选用柏子仁丸加香附、菟丝子、茺蔚子、白芍、当归、粉葛根以滋肾益阴，养血活血。服药后月经未潮，说明血枯津亏，无血可下，故后以补肾填精，健脾养血为主治疗。用药调补之后气血渐盛，此时再以养血活血之品以通之，方能达“血盈则经脉自至”之效。治疗过程中密切观察舌脉的变化，辨证为本，当病程日久，阴损及阳，患者的舌象由舌红少苔转变为舌淡苔白，则为阴气渐复，阳气不足之兆，要及时改变治疗方案，加淫羊藿、紫河车、巴戟天等温肾之品以“少火生气”。当治疗后出现了规律的月经来潮，应掌握“的候”，抓住时机，及时助孕，以免错过怀孕的最佳时机。
（史云）
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