刘东汉脾胃病学术思想及升阳清化法序贯治疗溃疡性结肠炎的临床研究

目的系统挖掘、整理老师辨治脾胃病的学术经验,并对

升阳清肠法序贯治疗溃疡性结肠炎进行临床研究。以期升华和传承老师辨治脾胃病的学术思想,为脾胃病的中医临床辨治提供可资借鉴的学术经验。方法本研究以跟师学习过程中对老师的临证及授课记录为基础,结合老师公开出版的著作及发表的论文,参考中医各相关流派及各医家的观点,以溃疡性结肠炎的中医临床研究进展、老师的学术渊源及学术特色、老师辨治脾胃病的学术经验、老师脾胃病用药规律研究及升阳清肠法序贯治疗溃疡性结肠炎的临床研究等五个方面为研究内容。在第一部分溃疡性结肠炎的中医临床研究进展中,采用文献综述的研究方法,从病因病机、证候规律、治法方药、外治疗法等方面进行了全面梳理和分析；在第二部分学术渊源及学术特色研究中,将老师作为中医世家第八代传人的传承脉络就行了重点整理,搜集介绍了在家学传承过程中发挥重要作用的部分著作,并总结了老师中医临证的主要学术特色；在第三部分老师辨治脾胃病的学术经验研究中,采用了文献分析研究方法,结合中医传统经典理论从老师对脾胃生理病理的认识、舌脉辨证方法及脾胃病的主要治疗方法等方面系统整理和总结了老师辨治脾胃病的学术经验；在第四部分老师脾胃病的用药规律研究中,应用中医传承辅助平台(TCMISS V2.5),搜集并筛选了老师治疗脾胃病的199首方剂,将其录入该平台,利用软件中数据分析模块中“方剂分析”、“统计报表”功能,采用关联规则、复杂系统熵聚类等无监督数据挖掘方法进行药物频次、组方规律及新处方分析,并对分析的结果进行网络可视化展示；在第五部分升阳清化法治疗溃疡性结肠炎的临床研究中,采用随机对照的临床研究方法,按照独立两样本设计均数比较的样本量估计方法,确定临床研究病例64例,平均分为中药治疗组和西药对照组,除去脱落病例,中药治疗组入选病例30例,西药对照组入选病例28例。对两组病例从年龄、性别、病程、病情及临床类型等方面进行基线资料的分析,确定具有可比性。其中,中药治疗组分活动期和缓解期,采用老师升阳清肠系列方剂加减序贯治疗,对照组采用西药美沙拉嗪治疗。对两组治疗前后的临床症状评分、结肠镜检、中医证候积分、诱导缓解率、生活质量评分等方面进行临床疗效评价,并采用酶联免疫法(ELISA法)测定两组患者治疗前后血清中IL-8、TNF-α水平的变化情况。结果通过对老师的学术渊源及学术特色的研究,明确了老师八代学术传承的家学渊源,凝练出了老师“辨证论治识方证、组方用药贵精纯、疑难病症求变法、急危重证祛痰毒及内伤杂病调脾胃“的总体学术特色。

在第三部分对老师辨治脾胃病的学术经验的研究表明,老师重视脾胃气化学说,倡导“脾胃阳化”的生理观,认为阳化是脾胃气化的关键,在脾胃功能中起决定性作用；同时认为脾胃中焦壅滞不通之“土壅”和以肝郁为主的肝气疏泄异常之“木郁”是脾胃病病理机制的关键,并强调“土壅”为本,“木郁”为标,二者可病理互传；提出了脾胃病舌诊辨证的阴证类舌和阳证类舌,强调以其舌辨寒热,并体会到沉取关脉最能辨脾胃病之虚实,从而形成了以舌辨寒热,以脉辨虚实的辨证经验；在脾胃病的治疗方面,老师以先秦两汉儒家“用中求和”思想和传统中医脾胃学说为指导,以脾胃阳化生理观和土壅木郁病理观为基础,提出了“通调脾胃”的治疗观点。

认为脾胃病的治疗,时刻都要着眼于“通调”二字,只有中焦之“通”,才能疏其壅塞,消其郁滞,导引食浊瘀滞下行,而“调”之方法的关键在于兼顾脾胃升与降、纳与运、燥与湿、阴与阳的平衡特性,确立相应治则治法。在具体治则治法方面,老师认为“阳虚阴盛”是西北居民的体质特征,脾阳虚弱,中气不得转运是西北居民脾胃病证的病理特征,从而确立了温运中焦,以通调脾胃的主要治法,在实际组方用药过程中老师擅用辛甘温热药物,通过辛甘温热药物的性味合化,有效调控方药作用方向的发挥,达到温运脾胃,畅通中焦的目的。同时认为脾胃病证不论肝病传脾、脾病传肝,抑或肝脾同病,均与肝失疏泄有关,肝失疏泄必然会影响气血运行及中焦畅通,而肝失疏泄的关键在于“不及”与“太过”,据此老师常从疏肝理气治疗肝郁疏泄不及所引发的脾胃气机不升或气机不升反而下陷的病证,从抑肝理气治疗肝气疏泄或升发太过,气机逆乱,犯及脾胃的病证。疏肝或抑肝理气构成了老师调肝理气以通调脾胃的又一治疗方法。此外,在治疗过程中老师十分强调饮食有节,以食入方,药借食养的治疗理念。在第四部分基于数据挖掘的脾胃病用药规律的研究表明,老师脾胃病处方平均药味数为11.5味,整方剂量最大者178.45g,最小者96g,具有“药少而精”处方的特色；用药频次显示,占比在30%以上有

半夏、当归、黄芪、甘草、香附、柴胡、茯苓、麦芽、白芍、桂枝、白术、砂仁等药物,

其中半夏、当归、黄芪、甘草、柴胡、茯苓、麦芽、白芍、白术

等部分高频药物具有鲜明的剂量层级,不同剂量层级中频次最高的剂量层级当属老师脾胃病中该药的核心剂量用法。对老师脾胃病处方用药频次分析及基于关联规则的组方规律分析均显示,临床上老师治疗脾胃病常用健脾祛湿化痰及疏肝理气活血类药物,这两类药物的应用都着眼于“通调”二字,是老师“土壅木郁”病理观与“通调脾胃”治疗观的重要体现。关联规则还显示,在高频次对药的构成大多由“温热”与“辛甘苦”合化而来,这些药对将辛温药物与甘温药物配伍应用,辛能发散疏利邪气,甘能健脾缓急,辛甘相合又能化阳,熔补脾、温脾与升散通利为一炉,是老师温运中焦的重要体现。通过复杂系统熵聚类的分析,挖掘的治疗脾胃病候选新处方中,大多体现“温运中焦,通调脾胃”的组方用药思路。同时本研究对方剂归经的数据挖掘也表明,老师脾胃病方剂中归肝经的药物频次达789次,仅次于归脾胃经的药物,位居第三,充分体现了老师对脾胃病“木郁”病理机制的认识。

在第五部分,老师认为脾阳不升,湿热内壅是溃疡性结肠炎活动期与缓解期的核心病机,二者存在相兼相关、主次动态变化的证候规律,据此提出升阳清化法序贯治疗溃疡性结肠炎的学术经验。经临床研究表明中药组与西药组患者在治疗后不同时间段腹泻、脓血便、腹痛的主要症状评分及肛门灼热、里急后重、纳呆、乏力的次要症状评分均明显下降,有显著统计学意义(P<0.05)。中药组在治疗后2月,尤其在3月时对主要症状和次要症状改善明显优于西药组,有显著统计学意义(P<0.05)。中医证候积分疗效评价表明,中药组在治疗后1月、2月、3月的不同时间段的总有效率明显高于同时间段的西药组,差异有统计学意义(P<0.05)。中药组在治疗后1月、2月、3月的不同时间段的诱导缓解率均明显高于同时间段的西药组差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较,中药组与西药组在治疗后1月、2月、3月的不同时间段的全身症状、胃肠症状、社会能力、情感能力等生活质量评分均明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)；中药组在治疗后1月、2月、3月的不同时间段的生活质量评分均明显高于同时间段的西药组,差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较,中药组与西药组在治疗后血清IL-8及TNF-α含量均明显下降,有统计学意义(P<0.05)。中药组治疗后血清IL-8及TNF-a含量下降明显优于与西药组,有统计学意义(P<0.05)。

结论老师的学术传承脉络清晰,家学渊源深厚,学术特色鲜明；老师脾胃病倡导“脾胃阳化”的生理观、“土壅木郁“的病理观、”舌脉结合“的辨证观、”“通调脾胃”的治疗观及“药食结合”的食疗观,形成了老师脾胃病的特色学术体系；老师脾胃病组方用药倡导药少方精、重视辛甘、温热及归脾胃肝经药物的应用,具有鲜明的西北地域特色；提出的升阳清化法序贯治疗溃疡性结肠炎的治疗方法,抓住了溃疡性结肠炎中医病机中“脾阳不升”、“湿热内壅”在活动期与缓解期相兼相关、主次动态变化证候演化规律的关键,临床研究证实了升阳清化法序贯治疗溃疡性结肠炎,对于改善患者临床症状、中医证候、诱导缓解,尤其在改善患者生活质量,防止复发方面疗效显著,其作用机理可能与降低血清中IL-8及TNF-α水平有关,为探索升阳清化法序贯治疗溃疡性结肠炎提供了初步的临床依据。...