慢性尿路感染指急性症状已缓解,病程在6个月以上,小便涩痛不甚显著,时作时止,感腰痛,疲乏无力,常因劳累或感冒引起急性发作,故多属中医淋证中劳淋的范畴。其辨证论治如下:(1)脾肾气虚症状:倦怠乏力,纳呆腹胀,腰酸腰痛,尿频清长或夜尿多,大便稀软,时感小便涩滞,但不甚显著,时作时止,舌淡苔薄白,脉沉细无力。辨证分析:淋证日久,久病伤气,则见倦怠乏力;淋证初期,过服寒凉,伤中败胃,或劳倦过度,损伤脾土,致脾不运化、胃不受纳,故见纳呆腹胀、大便稀软;湿热伤肾,或先天不足,或房劳纵欲,损伤肾气,腰为肾之府,肾虚不养,则腰酸腰痛;肾气虚蒸腾无力,则尿频清长或夜尿多;湿热余邪未清,留恋不去,水道不利,则时感小便涩滞,但不甚显著,时作时止。舌淡苔薄白,脉沉细无力,均为脾肾气虚之象。治法:益气健脾补肾,佐以利湿。方药:清泉饮(经验方)。党参15g,黄芪15g,山药15g,茯苓15g,枸杞子15g,菟丝子12g,薏苡仁30g,车前子15g(布包),石韦30g,甘草3g。方义及加减:党参、黄芪、山药益气健脾,脾能运化,湿浊自除。枸杞、菟丝子补肾,助肾之气化。茯苓、薏苡仁健脾渗湿。车前子、石韦利湿通淋。甘草调和诸药。《医宗粹言·淋》指出:“若气虚于下而不通者,宜补而升之。虽云升补不可独用,用渗利亦不可独行,须佐使得宜为要。”本方补中有泻,利中有养,使补不留邪,泻不伤正,有健脾补肾益气利湿之功。面色苍白、畏寒肢冷者加熟附子,厌食苔腻者加陈皮、白术。本型多见于病程进展到一定程度,病邪由腑入脏,脾肾受伤,正气受损,故在治疗中既要注意扶正,又要注意祛邪,补泻兼施。(2)肝肾阴虚症状:头晕耳鸣,甚则头痛,潮热盗汗,五心烦热,口干唇燥,腰酸痛,小便短涩而黄,血压偏高,舌质偏红苔薄黄或少苔,脉沉细或弦细。辨证分析:湿热久蕴下焦,久延不解,热盛伤阴,湿盛壅遏,化源不足,致肾阴受损。乙癸同源,肾阴不足,水不涵木,肝肾阴虚,肝阳上亢,致头晕耳鸣,甚则头痛,或血压偏高。阴虚内热,则见潮热盗汗,五心烦热;阴虚津不上承,则口干唇燥;肾阴不足,腰府失养,则腰酸痛;阴虚火旺,湿热留恋,则小便短涩而黄。舌质偏红苔薄黄或少苔,脉沉细或弦细,均为肝肾阴虚,内有湿热之象。治法:滋阴清热利湿。方药:知柏地黄汤(《医宗金鉴》)合二至丸(《证治准绳》)加味。知母10g,黄柏9g,熟地12g,山药15g,山萸肉9g,牡丹皮12g,茯苓15g,泽泻12g,女贞子12g,旱莲草12g,车前子15g(布包),益母草18g。方义及加减:本型乃湿热未尽,肝肾已虚,故用知母、黄柏滋阴清热、泻火燥湿,《本草纲目》指出“知母佐黄柏滋阴降火,有金水相生之义,……盖黄柏有治膀胱命门之火,知母能清肺金滋肾水之化源”;熟地、山萸肉、女贞子、旱莲草滋补肝肾,养阴降火;山药、茯苓健脾渗湿以助生化之源;丹皮活血凉血;车前子、泽泻利湿祛浊;益母草活血利水。湿重者加滑石、白茅根;腰痛明显者加川断、狗脊、杜仲;血压高者加天麻、钩藤。本型既有阴虚,又有湿热,且往往伴有高血压,治疗颇为棘手,因此滋阴不能助湿,利湿不可伤阴。(3)气阴两虚症状:小便黄浊涩滞,尿意不尽,或淋漓不畅,反复发作,病程缠绵,倦怠乏力,少气懒言,腰酸痛,低热口干,但不欲饮,或手足心热,舌尖红苔薄白少津,脉沉细或弱。辨证分析:湿热久羁,或清利太过,暗耗气阴,致气阴两虚,余邪未尽,湿热留恋。正气损伤,湿热不甚显著,故患者小便频数涩痛等淋证的表现多不明显,而见小便黄浊涩滞,尿意不尽,或淋漓不畅。正气耗伤,湿热留恋,故本病反复发作,缠绵难愈,遇感冒、劳累、情志等因素而诱发。气虚则倦怠乏力、少气懒言;肾阴不足,腰酸痛;阴虚内热,故见低热,或手足心热;阴虚津不上承,故口干;湿热未尽,故不欲饮。舌尖红苔薄白少津,脉沉细或弱,均为气阴两虚之象。治法:益气养阴,佐以清热利湿。方药:山药通淋汤(经验方)。山药30g,党参15g,黄芪15g,茯苓15g,麦冬30g,枸杞子15g,女贞子15g,旱莲草15g,白茅根30g,车前子15g(布包),石韦30g,益母草15g,甘草6g。方义及加减:方中山药甘平,入脾、肺、肾经,既能补气,又能养阴,补气而不滞,养阴而不腻。张锡纯治淋四方,三方以山药为君药,谓“阴虚小便不利者,服山药可利小便;气虚小便不摄者,服山药可摄小便。盖山药为滋阴之良药,又为固肾之良药,以治淋证之淋涩频数,诚为有一无二之妙品”。党参、黄芪益气固表;茯苓健脾渗湿;麦冬益气养阴;枸杞、女贞子、旱莲草补肝肾养阴血;白茅根、车前子、石韦、益母草清利下焦余邪,活络逐瘀;甘草调和诸药。诸药合用,共奏益气养阴、清利湿热之功。本方具有扶正不留邪、驱邪不伤正的特点。纳呆便溏者加焦三仙,寐时多汗者加酸枣仁、五味子。本型气阴两虚,尤以气虚为反复发作的关键,为病之本;湿热余邪留滞下焦为缠绵难愈的主要因素,为病之标。本虚标实,虚实夹杂,循环往复是本病难治的症结。
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