【药物组成】附子5~10 g 干姜6~9 g 甘草6 g 人参10 g 麦冬15 g 五味子6 g 。
【组方依据】四逆汤为回阳救逆的代表方剂,生脉散则是益气生津,敛阴止汗。肾为水火之脏,内藏元阴元阳,为一身阴液、阳气之根本。若太阳误汗亡阳,或寒邪深入少阴,致肾阳亏虚,失其温煦之职,阴阳之气不相顺接,外则四肢厥逆,恶寒倦卧,神疲欲寐,内则呕吐不渴,腹痛下利;肾阳虚,心脾失其温煦则阳气亦显不足,可见舌苔白滑,脉象微细;肾阴为一身阴液之本,肾阴不足,心阴亦亏,心阴亏则口干舌燥,心烦而渴,脉来虚弱,自汗盗汗;汗为心之液,汗多既易耗伤心阴,又可致亡阳之变;气为肺所主,汗多必耗气,致肺气亏虚,故见气短体倦。凡此皆阴阳亏虚之所致,故以此二方相合,回阳救逆,敛阴益气,生津止汗,则诸症自除。
【方药分析】方中附子大辛大热,为补益先天命门真火之第一要剂,通行十二经,生用尤能迅达内外以温阳逐寒;干姜温中焦之阳而除里寒,助附子伸发阳气;人参甘平补气,大扶元气;麦冬甘寒养阴生津,清虚浮之火而除烦;五味子敛肺止汗;甘草既可益气温中,又能缓和干姜、附子辛烈之性,使其回阳救逆而不致有暴散之虞。全方合用,使阳气回,厥逆除,心阴复,中气健,自汗止,共成阴复阳回之效。
【用方指征】临床以四肢厥逆,恶寒倦卧,呕吐下利,咽干口渴,体倦气短,神衰欲寐,自汗呛咳,气短口干,或太阳病汗多亡阳,舌苔白滑,或苔薄少津,脉虚细或微细欲绝作为使用本方指征。
【临床应用】
1.急性心肌梗死
临床上以胸痛欲死,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥逆为主要表现,伴体倦气短,神衰欲寐,烦躁口干,或口唇发绀,呼吸困难,舌暗苔白,脉微细欲脱者可以本方治疗。
2.慢性肺原性心脏病
有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史,以胸闷气喘,心悸多汗,口唇发绀,肢端青紫,浮肿尿少,四肢厥冷为主症,伴口干体倦,神疲气短,恶寒倦卧,纳少而咳,咳痰量少而黏,舌淡苔少乏津,脉虚细无力者可使用本方。
3.病态窦房结综合征
以病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足症状,如发作性眩晕、视朦、心悸、怔忡等表现,伴多汗咽干,四肢厥冷,面色苍白,气短神疲,心烦失眠,严重者可发生晕厥。如有心动过速发作,还可出现心绞痛等症状者可用本方。
4.急性心功能不全
临床上以胸闷气短不得平卧,厥逆大汗,心悸,咳痰,或尿少浮肿为主要表现,伴体倦气喘,动则加重,面暗或苍白,口唇青紫,呼吸困难,恶寒倦卧,纳少神疲,表情淡漠,舌暗苔白,脉细数或微细欲脱者可以本方治疗。
5.休克
临床上以面色苍白,口唇紫绀,四肢厥冷,肢端青紫,大汗淋漓,神昏气短为主症,伴神衰欲寐,气短难续,口干尿少,呼吸微弱,舌质淡,脉沉微细欲绝者可用本方。
6.低血压症
低血压症是指成人肱动脉血压低于12/8kPa,对伴有头晕气短,精神倦怠,恶寒倦卧,四肢不温,心烦多汗,便干或下利,面色苍白,口干乏力,心悸胸闷,甚至有心前区重压感或晕厥等,舌质淡,苔薄白于或少苔,脉细无力者可使用本合方。
7.类风湿性关节炎
临床上以关节疼痛肿胀甚则变形为主要表现,伴恶寒肢冷,末梢明显,遇冷痛甚,气短心悸,神疲肢倦,面色苍白,多汗口干,心烦少寐,舌暗苔白或少苔,脉沉细无力者可以本方治疗。
8.血栓闭塞性脉管炎
主要用于功能障碍期和营养障碍期,临床上以患肢疼痛、发凉为主症,遇冷或活动时痛甚,皮肤不温,肌肉萎缩,神疲肢倦,心烦失眠,面色无华,甚则肢端坏死,舌暗淡,苔薄白或少苔,脉沉细者可作为本方投约指征。
【临床报道】王树刚以四逆汤、生脉散合剂加减,配合参茸养生丸、独参汤交替服用治疗1例急性心肌梗死并发心源性休克的患者。患者男性,46岁,因心前区疼痛、出汗、呕吐1天人院。经检查诊断为急性心肌梗塞,经常规处理后血压不升,至第9天仍不稳定,波动在50~70/30~40 mmH g。即行中药治疗。药用白参15 g,五味子、附子各10 g,浮小麦30 g,杭芍、鹿角胶、枸杞子、菟丝子各12 g,干姜、桂枝、甘草各6 g。二煎分4次服,1剂后血压渐回升。2天后血压100/70mmHg,此后血压平稳出院。在抢救过程中用升压药不能维持血压稳定。刘金茂以生脉四逆合剂治疗10例急性心肌梗死患者,无1例死亡。均未用西药。并认为大汗淋漓、面色苍白、脉细欲脱宜用生脉四逆合剂,若皮肤潮红、微汗、脉细无力者单用生脉饮即可。许绍雄13-治疗肺原性心脏病1例。患者59岁男性,幼患哮喘,屡治屡发,喘咳日久,肺虚累及心肾。 x 线检查右心扩大,伴肺气肿,诊断为肺原性心脏病。诊见咳嗽咳,痰气喘,动则喘甚,心悸,痰稀白薄,口唇紫暗,面色黧黑,尿量少,下肢浮肿,舌质瘀暗胖嫩,脉虚大而数。证属心肾阳虚,药用桂枝6 g,淡附片6 g,丹参、黄芪、党参各30 g,泽泻、补骨脂、麦冬、五味子、熟地、萸肉各10 g,山药、白茯苓各15 g,随证加减40余剂,喘平肿消。石禾荣4]以本方加减治疗病窦综合征20例。其中男13例,女7例,年龄36~55岁14例,55岁以上6例。病程1~3年12例,4~6年5例,6年以上3例。冠心病8例,心肌病1例,心肌炎5例,病因不明6例;心电图检查心率在42~50次/min,伴心律不齐9例,其中窦房阻滞7例,早搏2例,慢快综合征6例。基本方为人参(党参)20 g,附子、五味子、桃仁、炙甘草各10 g,丹参、麦冬各15 g。阳虚甚者加肉桂、仙灵脾;气虚甚者加炙黄芪、白术;血虚者加熟地、龙眼肉、阿胶;血瘀者加赤芍、红花、当归尾;胸闷者加全栝蒌、薤白;胸痛者加五灵脂、蒲黄、乳香;心悸者加石菖蒲、生龙骨、生牡蛎;失眠多梦者加酸枣仁、夜交藤、缬草。15天为1个疗程,共观察4~6个疗程。结果显效(脉搏>60次/min,症状消失,心电图示心率>60次/min,心律齐)11例,有效(脉搏50~60次/min,症状减轻,心电图示心率50~60次/min,心律失常减少)7例,无效(症状和心电图无变化)2例,总有效率90%。余文华以本方治疗肺心病心力衰竭1例。患者42岁女性,素患肺心病,常咳喘心悸,下肢轻度浮肿,长期服药治疗未能控制。就诊前1天加重,心悸,阵发性咳嗽,气急胸闷,不能平卧。查体见端坐呼吸,口唇稍紫,血压降低,颈静脉怒张,两肺布满湿啰音,心率120次/min,律不整。诊断为肺心病心衰,因西药治疗效果不佳而请中医会诊。诊见精神萎靡,面色苍白,气息急促,口唇发绀,冷汗自流,脉沉细欲绝。证属阳气暴脱,阴气欲绝。治以益气回阳,敛阴固脱。药用西洋参10 g,麦冬15 g,五味子6 g,炙甘草10 g,附子6 g,干姜10 g。服药2剂症状明显改善,即以上方加黄精、当归各10 g,1周后症状缓解。继以上方10余剂康复出院。邢学新16以本合方治疗急性心肌梗死低血压20例,男12例,女8例,年龄40~60岁,经心电图确诊。其中前壁梗死8例,前间壁梗死4例,下壁梗死8例。收缩压8~12 kPa 12例,收缩压在8 kPa 以下8例。药用人参12 g,熟附子10 g,麦冬、五味子各15 g,干姜、炙甘草各10 g。水煎服,日1剂。疼痛剧烈者加三七粉、降香、延胡索;汗多者加大人参、附子用量。用药后收缩压升至12 kPa 以上16例,4例在12 kPa 以下。服药3~12剂临床症状消失,心电图正常或稳定者16例,4例并发室颤死亡。卜晓燕等以本合方治疗缓慢心律失常17例,其中男11例,女6例,年龄20~68岁,病态窦房结综合征4例,窦性心动过缓8例,Ⅱ·房室传导阻滞5例。病因于病毒性心肌炎6例,冠心病5例,风心3例,高血压心脏病2例,食管癌术后1例。心率夜间最低至34次/min,白天最高为55次/min,病程3天至5年,药用甘草12g,干姜、制附子、红参、麦冬、五味子各9g。日1次,水煎分2~3次服,连服15天,共用2个月:结果有效15例(自觉症状改善或消失,心率超过60次/min,心电图正常或明显改善),2例未改善而安装起搏器。
【临床体会】本方对心血管疾病、肺心病以阳虚欲脱、阴液亏耗为主证者均可选用,随证加减常有较好疗效。在具体运用时配合西药紧急抢救,可明显缩短患者的康复时间,提高抢救的成功率。若汗出过多可加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎以加强益气功效,更能固涩止汗;若心悸不宁失眠者加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神;若纳食不香,食欲不振者加白术、茯苓、陈皮以健脾和胃;若口干少津者可加麦冬、玉竹、沙参养阴;兼有痰热者可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热;口唇紫暗者可加赤芍、川芎、红花、丹参、桃仁等以活血化瘀;血虚者加熟地、阿胶养血;胸闷明显者加全栝蒌、薤白以宽胸;胸痛者加五灵脂、蒲黄、乳香以止痛;心悸者加石菖蒲、生龙牡安神定悸。
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