四逆汤合生脉散的作用功效、主治病症、临床应用

【药物组成】附子5~10 g 干姜6~9 g 甘草6 g 人参10 g 麦冬15 g 五味子6 g 。

【组方依据】四逆汤为回阳救逆的代表方剂，生脉散则是益气生津，敛阴止汗。肾为水火之脏，内藏元阴元阳，为一身阴液、阳气之根本。若太阳误汗亡阳，或寒邪深入少阴，致肾阳亏虚，失其温煦之职，阴阳之气不相顺接，外则四肢厥逆，恶寒倦卧，神疲欲寐，内则呕吐不渴，腹痛下利；肾阳虚，心脾失其温煦则阳气亦显不足，可见舌苔白滑，脉象微细；肾阴为一身阴液之本，肾阴不足，心阴亦亏，心阴亏则口干舌燥，心烦而渴，脉来虚弱，自汗盗汗；汗为心之液，汗多既易耗伤心阴，又可致亡阳之变；气为肺所主，汗多必耗气，致肺气亏虚，故见气短体倦。凡此皆阴阳亏虚之所致，故以此二方相合，回阳救逆，敛阴益气，生津止汗，则诸症自除。

【方药分析】方中附子大辛大热，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，生用尤能迅达内外以温阳逐寒；干姜温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气；人参甘平补气，大扶元气；麦冬甘寒养阴生津，清虚浮之火而除烦；五味子敛肺止汗；甘草既可益气温中，又能缓和干姜、附子辛烈之性，使其回阳救逆而不致有暴散之虞。全方合用，使阳气回，厥逆除，心阴复，中气健，自汗止，共成阴复阳回之效。

【用方指征】临床以四肢厥逆，恶寒倦卧，呕吐下利，咽干口渴，体倦气短，神衰欲寐，自汗呛咳，气短口干，或太阳病汗多亡阳，舌苔白滑，或苔薄少津，脉虚细或微细欲绝作为使用本方指征。

【临床应用】

1.急性心肌梗死

临床上以胸痛欲死，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥逆为主要表现，伴体倦气短，神衰欲寐，烦躁口干，或口唇发绀，呼吸困难，舌暗苔白，脉微细欲脱者可以本方治疗。

2.慢性肺原性心脏病

有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史，以胸闷气喘，心悸多汗，口唇发绀，肢端青紫，浮肿尿少，四肢厥冷为主症，伴口干体倦，神疲气短，恶寒倦卧，纳少而咳，咳痰量少而黏，舌淡苔少乏津，脉虚细无力者可使用本方。

3.病态窦房结综合征

以病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足症状，如发作性眩晕、视朦、心悸、怔忡等表现，伴多汗咽干，四肢厥冷，面色苍白，气短神疲，心烦失眠，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，还可出现心绞痛等症状者可用本方。

4.急性心功能不全

临床上以胸闷气短不得平卧，厥逆大汗，心悸，咳痰，或尿少浮肿为主要表现，伴体倦气喘，动则加重，面暗或苍白，口唇青紫，呼吸困难，恶寒倦卧，纳少神疲，表情淡漠，舌暗苔白，脉细数或微细欲脱者可以本方治疗。

5.休克

临床上以面色苍白，口唇紫绀，四肢厥冷，肢端青紫，大汗淋漓，神昏气短为主症，伴神衰欲寐，气短难续，口干尿少，呼吸微弱，舌质淡，脉沉微细欲绝者可用本方。

6.低血压症

低血压症是指成人肱动脉血压低于12/8kPa，对伴有头晕气短，精神倦怠，恶寒倦卧，四肢不温，心烦多汗，便干或下利，面色苍白，口干乏力，心悸胸闷，甚至有心前区重压感或晕厥等，舌质淡，苔薄白于或少苔，脉细无力者可使用本合方。

7.类风湿性关节炎

临床上以关节疼痛肿胀甚则变形为主要表现，伴恶寒肢冷，末梢明显，遇冷痛甚，气短心悸，神疲肢倦，面色苍白，多汗口干，心烦少寐，舌暗苔白或少苔，脉沉细无力者可以本方治疗。

8.血栓闭塞性脉管炎

主要用于功能障碍期和营养障碍期，临床上以患肢疼痛、发凉为主症，遇冷或活动时痛甚，皮肤不温，肌肉萎缩，神疲肢倦，心烦失眠，面色无华，甚则肢端坏死，舌暗淡，苔薄白或少苔，脉沉细者可作为本方投约指征。

【临床报道】王树刚以四逆汤、生脉散合剂加减，配合参茸养生丸、独参汤交替服用治疗1例急性心肌梗死并发心源性休克的患者。患者男性，46岁，因心前区疼痛、出汗、呕吐1天人院。经检查诊断为急性心肌梗塞，经常规处理后血压不升，至第9天仍不稳定，波动在50~70/30~40 mmH g。即行中药治疗。药用白参15 g，五味子、附子各10 g，浮小麦30 g，杭芍、鹿角胶、枸杞子、菟丝子各12 g，干姜、桂枝、甘草各6 g。二煎分4次服，1剂后血压渐回升。2天后血压100/70mmHg，此后血压平稳出院。在抢救过程中用升压药不能维持血压稳定。刘金茂以生脉四逆合剂治疗10例急性心肌梗死患者，无1例死亡。均未用西药。并认为大汗淋漓、面色苍白、脉细欲脱宜用生脉四逆合剂，若皮肤潮红、微汗、脉细无力者单用生脉饮即可。许绍雄13-治疗肺原性心脏病1例。患者59岁男性，幼患哮喘，屡治屡发，喘咳日久，肺虚累及心肾。 x 线检查右心扩大，伴肺气肿，诊断为肺原性心脏病。诊见咳嗽咳，痰气喘，动则喘甚，心悸，痰稀白薄，口唇紫暗，面色黧黑，尿量少，下肢浮肿，舌质瘀暗胖嫩，脉虚大而数。证属心肾阳虚，药用桂枝6 g，淡附片6 g，丹参、黄芪、党参各30 g，泽泻、补骨脂、麦冬、五味子、熟地、萸肉各10 g，山药、白茯苓各15 g，随证加减40余剂，喘平肿消。石禾荣4]以本方加减治疗病窦综合征20例。其中男13例，女7例，年龄36~55岁14例，55岁以上6例。病程1~3年12例，4~6年5例，6年以上3例。冠心病8例，心肌病1例，心肌炎5例，病因不明6例；心电图检查心率在42~50次/min，伴心律不齐9例，其中窦房阻滞7例，早搏2例，慢快综合征6例。基本方为人参(党参)20 g，附子、五味子、桃仁、炙甘草各10 g，丹参、麦冬各15 g。阳虚甚者加肉桂、仙灵脾；气虚甚者加炙黄芪、白术；血虚者加熟地、龙眼肉、阿胶；血瘀者加赤芍、红花、当归尾；胸闷者加全栝蒌、薤白；胸痛者加五灵脂、蒲黄、乳香；心悸者加石菖蒲、生龙骨、生牡蛎；失眠多梦者加酸枣仁、夜交藤、缬草。15天为1个疗程，共观察4~6个疗程。结果显效(脉搏>60次/min，症状消失，心电图示心率>60次/min，心律齐)11例，有效(脉搏50~60次/min，症状减轻，心电图示心率50~60次/min，心律失常减少)7例，无效(症状和心电图无变化)2例，总有效率90%。余文华以本方治疗肺心病心力衰竭1例。患者42岁女性，素患肺心病，常咳喘心悸，下肢轻度浮肿，长期服药治疗未能控制。就诊前1天加重，心悸，阵发性咳嗽，气急胸闷，不能平卧。查体见端坐呼吸，口唇稍紫，血压降低，颈静脉怒张，两肺布满湿啰音，心率120次/min，律不整。诊断为肺心病心衰，因西药治疗效果不佳而请中医会诊。诊见精神萎靡，面色苍白，气息急促，口唇发绀，冷汗自流，脉沉细欲绝。证属阳气暴脱，阴气欲绝。治以益气回阳，敛阴固脱。药用西洋参10 g，麦冬15 g，五味子6 g，炙甘草10 g，附子6 g，干姜10 g。服药2剂症状明显改善，即以上方加黄精、当归各10 g，1周后症状缓解。继以上方10余剂康复出院。邢学新16以本合方治疗急性心肌梗死低血压20例，男12例，女8例，年龄40~60岁，经心电图确诊。其中前壁梗死8例，前间壁梗死4例，下壁梗死8例。收缩压8~12 kPa 12例，收缩压在8 kPa 以下8例。药用人参12 g，熟附子10 g，麦冬、五味子各15 g，干姜、炙甘草各10 g。水煎服，日1剂。疼痛剧烈者加三七粉、降香、延胡索；汗多者加大人参、附子用量。用药后收缩压升至12 kPa 以上16例，4例在12 kPa 以下。服药3~12剂临床症状消失，心电图正常或稳定者16例，4例并发室颤死亡。卜晓燕等以本合方治疗缓慢心律失常17例，其中男11例，女6例，年龄20~68岁，病态窦房结综合征4例，窦性心动过缓8例，Ⅱ·房室传导阻滞5例。病因于病毒性心肌炎6例，冠心病5例，风心3例，高血压心脏病2例，食管癌术后1例。心率夜间最低至34次/min，白天最高为55次/min，病程3天至5年，药用甘草12g，干姜、制附子、红参、麦冬、五味子各9g。日1次，水煎分2~3次服，连服15天，共用2个月：结果有效15例(自觉症状改善或消失，心率超过60次/min，心电图正常或明显改善)，2例未改善而安装起搏器。

【临床体会】本方对心血管疾病、肺心病以阳虚欲脱、阴液亏耗为主证者均可选用，随证加减常有较好疗效。在具体运用时配合西药紧急抢救，可明显缩短患者的康复时间，提高抢救的成功率。若汗出过多可加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎以加强益气功效，更能固涩止汗；若心悸不宁失眠者加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神；若纳食不香，食欲不振者加白术、茯苓、陈皮以健脾和胃；若口干少津者可加麦冬、玉竹、沙参养阴；兼有痰热者可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热；口唇紫暗者可加赤芍、川芎、红花、丹参、桃仁等以活血化瘀；血虚者加熟地、阿胶养血；胸闷明显者加全栝蒌、薤白以宽胸；胸痛者加五灵脂、蒲黄、乳香以止痛；心悸者加石菖蒲、生龙牡安神定悸。