黄耀华 @yellow1688
影像版丁香达人。广州中医药大学第一附属医院影像科 主任医师，擅长骨关节疑难疾病的综合影像诊断。主编出版专著12本，代表作：《骨关节影像诊断口诀》，《髋关节影像诊断学》，《骨关节创伤X线诊断图谱》等。
三重信号征（triple sign）
三重信号征是指滑膜肉瘤在 MRI T2WI 上信号多不均匀，常出现高信号（H）、中等信号（I）和低信号（L）三种信号混合存在的征象，即称为三重信号征。其病理基础：其中高信号多为坏死及出血灶，中等信号为肿瘤实质，低信号为陈旧性出血含铁血黄素沉着和钙化。
典型病例
右髂骨旁滑膜肉瘤。MRI 横轴位 T2WI 示右髂骨外侧巨大异常信号软组织肿块，T2WI 呈低、中等和高信号三重信号同时混杂存在，呈现三重信号征。
引用文献： Murphey MD，Gibson MS，Jennings BT，et al.From the archives of the AFIP: Imaging of synovial sarcoma with radiologic-pathologic correlation.Radiographics 2006;26:1543-1565.
神经出入征是外周神经鞘肿瘤（Peripheral Nerve Sheath Tumors）的 MRI 特异征象之一，表现为肿瘤两极分别有神经与其紧密相连（白箭）。
典型病例
57 岁患者，神经纤维瘤。MRI 矢状位脂肪抑制 T2 加权像显示腓总神经（箭头）进出肿块（神经出入征）。
引用文献：Bermejo A，De Bustamante TD，Martinez A，et al.MR imaging in the evaluation of cystic-appearing soft-tissue masses of the extremities.Radiographics 2013;33:833-855.
靶征（target sign）
靶征亦为外周神经鞘肿瘤的特异征象之一，MRI 表现为 T2WI 上中心区域信号较低，周缘高信号围绕。其病理基础为靶心区为紧密排列的纤维胶原组织。本征首先被用于描述神经纤维瘤，当然其也可以见于神经鞘瘤和恶性外周神经鞘瘤。
典型病例
神经纤维瘤。MRI 脂肪抑制像及横轴位 T2WI 显示腰 3 左侧神经纤维瘤，中心信号较低，外周为高信号，呈靶征。
引自：
https://radiopaedia.org/articles/neurofibroma
Bhargava R，Parham DM，Lasater OE，et al.MR imaging differentiation of benign and malignant peripheral nerve sheath tumors: use of the target sign.Pediatr Radiol 1997;27:124-129.
脂肪劈裂征（split fat sign）
脂肪劈裂征是指肿瘤（箭示）周围有薄层脂肪（箭头）环绕，磁共振 T1WI 图像显示最佳，多用于描述外周神经鞘肿瘤（上图即为神经鞘瘤）。这是由于神经血管束内的肿瘤增大，推移邻近的脂肪所致。
典型病例
右大腿神经鞘瘤，冠状位 T1WI 像示肿瘤周围可见薄层脂肪环绕（红箭），呈脂肪劈裂征。
引用：
1.http://radsource.us/schwannoma-of-the-median-nerve/
2. https://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module= viewing_
poster&doi = 10.1594/ecr2015/C-2090
牛眼征多用于形容肝脏转移瘤，骨骼中也有类似改变，见于骨样骨瘤。因骨样骨瘤主要由含有钙化或骨化的瘤巢（白箭）及周围反应性骨质增生硬化（黑箭）构成。当瘤巢较大，内有圆形钙化（白箭），周边有较宽透亮带时，颇似牛眼状，称牛眼征。
典型病例
男，38 岁，骨样骨瘤。腰痛伴右下肢疼痛 2 年，夜间加剧，服水杨酸类药物可缓解。腰椎 CT 冠状位及矢状位 MPR 图像示第 4 椎椎板可见一类圆形瘤巢伴钙化，呈牛眼征（白箭），周围可见显著增生硬化。
在薄层 CT 上，骨样骨瘤瘤巢周围高密度硬化骨内可见细线状或蚓状透亮线向瘤巢集聚，此种表现称为血管沟征。
典型病例
17 岁男性，胫骨骨样骨瘤。CT 横轴位图像示病灶位于胫骨后缘皮质区（细箭），周围硬化骨质内可见血管沟征（粗箭）。
引自：杨静，张斌青，刘玉珂，等. 骨样骨瘤的影像学表现及诊断价值分析. 中国中西医结合影像学杂志，2015，13(01):13-15+18.
所谓镶边征，是指在 MR 增强扫描图像上，原发性骨淋巴瘤病变中心有时可出现片状均匀低信号，边缘呈「镶嵌花边」样明显强化，称镶边征。其病理基础可能为肿瘤组织中心片状坏死，呈低信号，周围肉芽增生血供丰富，增强扫描呈明显强化。
典型病例
左髂骨原发性淋巴瘤。MRI 冠状位 T1WI、冠状位 T2WI 抑脂、横轴位 T1WI 抑脂增强、冠状位 T1WI 增强图像示左髂骨病变，T1WI 呈低信号，T2WI 呈稍高信号，信号不均匀，皮质结构相对完整，其中可见筛孔样破坏，内侧髂窝可见信号均匀软组织肿块，增强后骨破坏灶边缘强化呈镶边征（黄箭），内见无强化的坏死灶，周围软组织肿块均匀强化。
引自：陈任政，张雪林，曲华丽，等. 原发性骨淋巴瘤的 MRI 常见和特征表现. 临床放射学杂志，2011，30(6):863-866.
所谓骨皮质开窗征，是指在影像上，骨内病变与骨外较大的软组织肿块（白箭）通过一较小的窗口样皮质破坏区（黑箭）相连。其病理基础是，由于瘤细胞在骨髓腔内浸润或渗透性生长，当瘤细胞局灶破坏骨皮质，骨皮质局部溶骨性破坏而出现开窗样改变。常见于原发性骨淋巴瘤。
典型病例
右股骨原发性淋巴瘤。MRI 矢状位 T1WI（A）矢状位 T2WI（B）图像示右股骨中下段髓腔内广泛异常信号影，T1WI 呈稍低信号，T2WI 呈不均匀高信号，前缘骨皮质可见局部骨质缺损，即开窗征（红箭），周围可见巨大软组织肿块突出（白箭）。
引自：陈任政，张雪林，曲华丽，等. 原发性骨淋巴瘤的 MRI 常见和特征表现. 临床放射学杂志，2011，30(6):863-866.
液-液平面征（fluid-fluid level sign）
液-液平面征，是指在 CT 及 MRI 上，由于肿瘤内含不同密度（或信号）的液体在一定空间内集聚并静置后出现分层表现，称为液-液平面征（红箭）。最常见是动脉瘤样骨囊肿和毛细血管扩张型骨肉瘤，其它肿瘤如骨内腱鞘囊肿、囊状血管瘤病和囊性骨纤维结构不良等也可见此征象。
典型病例
病例 1，女，37 岁，左髋酸痛 1 年余，左股骨头骨内腱鞘囊肿。A. 左髋正位片示左股骨头前内份囊状破坏伴边缘硬化；B.MRI 横轴位抑脂 T2WI 示病灶内可见液-液平面（红箭）。
病例 2，40 岁男性，左髋疼痛活动受限 1 年余，动脉瘤样骨囊肿。A. 左髋正位片示左股骨近端偏心溶骨性病变，边缘清晰锐利硬化。B.MRI 横轴位抑脂 T2WI 示病灶内可见液-液平面（黑箭）。
骨片陷落征（fallen fragment sign）
骨片陷落征是指在 X 线平片或 CT 重建图像上，病变内出现高密度的骨皮质结构或游离的骨碎片，并可随体位改变而移动。多见于单纯性骨囊肿合并病理性骨折时。其病理基础为骨囊肿致骨皮质变薄，发生病理性骨折后，由于周围肌肉牵拉和重力作用下使骨皮质结构或游离骨碎片移位至病变内；由于囊肿内为液体，所以进入其内的游离骨碎片可随体位改变而发生移动。
典型病例
病例 1，12 岁女孩，单纯性骨囊肿。左肩正位片示左肱骨近侧干骺端单纯性骨囊肿并病理性骨折，病灶内可见数个陷落骨折片（白箭）。
病例 2，左髋正位片（A）及 CT 轴位图像（B）示左股骨近侧囊肿破坏伴病理性骨折，病灶内可见陷落骨折片（白箭）。
引用文献：
1. Shah JN，Cohen HL，Choudhri AF，et al.Pediatric Benign Bone Tumors: What Does the Radiologist Need to Know: Pediatric Imaging.Radiographics 2017;37:1001-1002.
2. Struhl S，Edelson C，Pritzker H，et al.Solitary (unicameral) bone cyst. The fallen fragment sign revisited.Skeletal Radiol 1989;18:261-265.
纽扣样死骨征（button sequestrum sign）
所谓纽扣样死骨征是指骨内小片高密度死骨被周围透亮区包绕的一种表现，可见于 X 线片和 CT 图像。此征象一开始被用来描述颅骨的嗜酸性肉芽肿（Langerhans 细胞组织细胞增生症），通过多年临床实践观察，本征象并具备特异：一是并不局限于颅骨，且除嗜酸性肉芽肿外，还可见于化脓性骨髓炎、骨结核、放射学骨坏死，少部分还可以见于一些肿瘤，比如脑膜瘤、转移瘤、淋巴瘤、骨髓瘤等。
典型病例
病例 1，颅骨嗜酸性肉芽肿。CT 横轴位骨窗可见低密度破坏区内的纽扣样死骨（白箭）。
病例 2，26 岁男性，腰椎结核。CT 横轴位软组织窗示腰椎椎体可见两个类圆形边界清楚的溶骨性病灶，周围硬化，中心可见纽扣样死骨（黄箭头）。
引用：
1.Michael V, Krasnokutsky.The button sequestrum sign.[J].Radiology,2005,236(3):1026-7.
2. https://radiopaedia.org/articles/button-sequestrum
3.https://www.newmedicalterms.com/classic-medicine-2/radiology- imaging/button-sequestrum-sign/
4. Sellier P.Disseminated tubercular osteitis.CMAJ 2007;177:148.
米粒样钙化（Rice grain calcification）
米粒样钙化是囊虫病（猪肉绦虫）感染的特征性表现，当囊尾蚴被宿主杀死，就会形成肉芽肿并钙化，在 X 线片上表现为软组织内多发的大小形态类似米粒的钙化影。
典型病例
囊虫病软组织钙化。骨盆及胸部 X 线片示软组织内多发米粒样钙化。
引用：https://radiopaedia.org/articles/rice-grain-calcification
跟垫征，指的是在足部侧位 X 线片中，跟垫软组织影厚度大于正常（跟垫正常厚度众说纷纭，本文采用《Core Radiology》中的说法，即跟垫厚度一般不大于 24 mm，24 mm 是 150 磅重（约 68 千克）的人的正常跟垫厚度，体重每增加 25 磅可再增加约 1 mm，如 250 磅的人跟垫厚度可为 28 mm）。跟垫征多用于描述肢端肥大症，但也可以见于粘液水肿、外周性水肿、苯妥英钠治疗后或者肥胖。
典型病例
（点击查看大图）
30 岁男性，肢端肥大症，患有生长激素分泌性垂体腺瘤。跟垫增厚（跟垫征），足底皮肤增厚。额骨增厚，蝶鞍增大。末节指骨甲粗隆增大，呈铲状。
引用：
1. https://radiopaedia.org/articles/heel-pad-sign
2. https://radiopaedia.org/articles/heel-pad-sign
3. Chang CY,Rosenthal DI,Mitchell DM,et al.Imaging Findings of Metabolic Bone Disease.Radiographics 2016;36:1871-1887.
结语
骨骼肌系统征象已经完结，下周三继续更新，敬请期待。
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