经验与教训：如何降低腹部伤口缝合的切口感染发生率？

编者按：本文所有观点均为个人经验总结或相关研究结论（已标注引文），而非指南共识，仅供医疗人士酌情借鉴。

腹部外科医生，最苦恼事情之一是：手术很完美，术后切口感染换药很长时间，需要不断地解释，甚至引起纠纷！

列举两个令人终身难忘的切口感染的案例：

• 第一个患者，是双侧腹股沟疝，老人院领导、有医保，因切口感染，每次换药时，患者和家属要大声抱怨手术做的差、问是不是实习医生做的。出院时，不肯补交费用，最后欠 178 元，个人补上，那时月收入 1300 元；

• 第二个欠费的患者，是小儿阑尾炎，出现伤口感染，出院时大吵大闹，说住院时间长和费用多，患儿家属跟进了值班房，差点儿动手打起来。

而近 2 年，我科腹部术后切口感染现象明显减少。这得归功于上述类似教训与经验的不断积累、以及依靠细节的改进。今通过普外时间分享出来，希望能对大家有所帮助。

是否需要缝合腹膜？ 

传统观点是缝合腹膜：腹壁按腹膜、肌层、脂肪层、皮肤分层对合缝，符合生理解剖特点；个人经验，不缝合腹膜与缝合腹膜相比，可以降低伤口感染率。

教科书上和老师教给我们的是分层缝合，腹膜是必须缝合的。缝合腹膜的原因：减少术后的腹腔内容物与腹膜外形成粘连、减少切口疝等。

而新观点不缝合腹膜的原因：腹膜生长很快，不缝合腹膜时不增加粘连发生率，也未增加切口疝发生率；不缝合腹膜时，腹壁层渗液可以漏入腹腔，被腹膜吸入，降低切口积液和感染发生率。

引自论文《不缝合腹膜预防阑尾切口感染355例分析》，作者赵沨，来源《中国基层医药》,2010,17(23):3225-3226

分层缝合，还是全层缝合？

个人经验是：在一、二类切口中，全层缝合降低切口感染率。

引自论文《腹部切口全层缝合与分层缝合对照研究》，作者及来源如截图所示

脂肪层还单独缝合吗？

个人经验：不缝合脂肪层很多年，脂肪液化发生率明显减少。

引自论文《不缝合皮下脂肪层的切口缝合方式在腹部外科的应用》，作者及来源如截图所示

腹部皮肤缝合特点

个人经验，最佳缝合应达到：宽、松、全层、针距宽、边距适当，让伤口可以「自由呼吸」，有液体溢出。

这几条，说起来很容易，而要真正做到很难。

案例展示。早期渗出较多，出院前已很少渗出，无明显红肿，愈合良好

腹部切口不合理的缝合

缝合过于紧密，雷同于神经外科、骨科。

不恰当缝合一例

战友提问或观点：

1. 不缝合腹膜，术后切口不怕疝出么？

答：切口疝的原因是肌层缝合缺陷、切口感染、腹内压增高，与腹膜是否缝合没因果关系。

2. 完全赞同楼主的观点，分享江苏省人民医院苗毅教授的观点：

腹部正中切口脐上不需要缝合腹膜，脐下需缝合腹膜，皮下脂肪层再厚也不需要缝合，缝合只会增加异物且积液难以溢出；皮肤缝合也主张不要过密，打结皮肤靠上即可，不需要勒的太紧，太紧影响血供且切割皮肤形成明显「蜈蚣脚」瘢痕；鞘缝好后，皮下坏死脂肪的清除，切口的冲洗及皮下出血的确切止血也非常重要！

本人 10 年听过苗毅教授的讲座后一直践行这种缝合方法，切口感染率及脂肪液化率比以前明显少。有些传统的观念要辩证的去看待，新的方法同样要理性的去接受。

答：观点雷同，不属巧合。我个人缝合切口，这两年没有感染或裂开的，即使有时缝合过程都感觉没底，感染可能性较大，最后居然奇迹般愈合了。

3. 作为一个学习自然科学知识的人，这么多年的学习、教训，应该让我们明白一件事，就是要敬畏事物规律，要坚信万物都有其存在的意义、价值和道理，腹膜不是凭空产生的，必有其存在的意义，如果可以不缝的话，除非你能证明腹腔不需要腹膜存在！

答：腹膜不缝，并不是不需要它，而是它生成很快，可以自行愈合和修复。这个是已经证明的自然规律。

4. 我们现在腹部切口一般缝合 2 层，比如经腹直肌切口、腹膜、后鞘、肌层、前鞘连续缝合一层，皮下组织松散间断缝合，皮肤就用皮钉，少有感染。

答：真理是一样的。

5. 缝合皮肤主要是为了对合整齐，对于勒紧的皮肤缝线一直很讨厌，我们不需要皮肤缝合抗很高的张力，缝合太紧，血运会更好吗？显然不会。

术中对切口组织的挫伤也是术后切口出问题的重要因素，术中拉钩一定不能太鲁莽，切口长度量力而行，不能一味的短。自己主刀的阑尾手术连续 2 年，160 例以上，无一切口问题。

答：字如其人，同样切口的愈合好坏，是外科医生的脸面。推荐一个腹部切口缝合指南——《普通外科缝合技术和缝线的发展历史现状和展望》（2008年，赵玉沛，参考文献7），细看并研读，受益匪浅！