[转载]102.《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》（2019）要点

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《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》（2019）要点

全球尤其中国的高血压疾病负担不断加重。尽管通过药物的研发、治疗方案的优化、疾病管理模式的改进等对高血压进行了干预，中国高血压的控制率仍只有15.3%高血压管理仍须不断探索和总结。 对既往研究和实践经验的再分析、再总结，是改善疾病管理的重要切入点。高血压涉及多种机制，其中肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活和容量负荷增加是重要的方面，鉴于中国人群食盐量较高，高盐的摄入会导致血压增高也会影响血压的控制率，因此在高血压患者中高容量负荷的评估在指导临床治疗中具有重要意义。目前，针对容量负荷进行血压管理的循证证据也在不断出现，而再次引起关注，同时其临床经验也在不断丰富，对其再评价具有重要价值。
容量负荷增加是高血压的重要机制。钠摄入过量及肾功能不全导致的钠潴留均会引起容量负荷增加，最终导致血压升高。容量负荷与血压控制不佳显著相关，同时研究显示，盐敏感性高血压患者心血管事件发生率及死亡率显著升高。此外，高容量负荷也是高血压合并肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停等多种疾病的病因或危险因素。通过干预容量负荷治疗高血压带来的显著获益已得到验证。然而由于高容量负荷早期临床表现的隐匿性及目前容量评估方法 的局限性，临床上对容量负荷的干预仍缺乏规范实施的有效方案。因此#急需专门针对高血压进行容量评估，规范高容量血压管理#制定干预措施，指导临床实践。
1 高容量负荷高血压的易感人群
1.1 老年高血压
老年人神经内分泌调节异常，肾血管阻力增加#有效肾血浆流量下降，导致RAAS激活，肾小管对钠的重吸收增加，进而导致容量负荷增加。另一方面，随着老年患者肾功能的下降，肾脏滤过作用降低，利钠肽生成减少，肾内钠-钾ATP酶活性下降，钠负荷也会增加。容量负荷及钠负荷的增高，加剧血压增高，也加大了老年高血压的控制难度，而以容量负荷入手进行的老年高血压管理获益显著。
1.2 难治性高血压（RH）
RH的病理机制涉及多个方面，其中一个十分关键却容易忽略的原因即是高容量负荷。有研究显示，90%的RH患者均有容量问题，同时钠摄入过量、肾病导致的水钠潴留及利尿剂治疗不充分都会引起高容量负荷。而容量干预可有效改善高血压的控制，因此应对 RH患者进行容量评估。
1.3 高血压合并糖尿病及肥胖
糖尿病患者由于胰岛素抵抗（IR）出现高胰岛素血症可导致水钠潴留，同时肾小管对钠的重吸收增加、RAAS的激活等可导致钠潴留及细胞外液增加，引起血压升高。肥胖患者中也会存在高胰岛素血症导致的钠潴留及细胞外液容量增加。另外在肥胖患者中，肾小球损伤引起的肾功能下降发生前，肾小管对钠重吸收的增加即造成钠潴留，而出现隐性的容量负荷增加。
1.4 高血压合并慢性肾脏病（CKD）
随着肾功能的下降，肾小球滤过率下降，钠排出量减少，RAAS被激活，肾小管钠的重吸收增加，可导致水钠潴留，容量负荷增加，而容量负荷的增加又与肾脏疾病进展显著相关，合并高血压会进一步增加不良终点事件的发生风险。
1.5 其他
如高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者等。
2 高血压患者容量负荷评估的方法
高容量负荷的典型体征是“水肿”，而“水肿”是容量负荷的晚期体征之一，水肿也分为显性和隐性，因此临床有时通过一些检查来区分。
容量评估方法包括临床评估、生物标志物检测（尿钠检测）、生物电阻抗分析（BIA）及影像学检查（心脏超声、肺部超声等）。临床进行评估，需要医师综合评估各项指标，才能准确评估患者风险。鉴于高血压患者中高容量负荷人群的临床特征和疾病特性，临床进行容量评估时可谨慎权衡以下几种评估方法，除了体征评估，建议临床优选尿钠或 BIA检测，依据是否有体液潴留可以考虑超声的影像学检查，从而综合选择以实现容量 负荷评估的准确性。
2.1 临床体征评估
高血压患者应常规进行临床“水肿”体征的检查。但鉴于存在隐性“水肿”者也有容量增高，同时“水肿”还会受到钙拮抗剂等药物以及肾脏大量蛋白尿（低蛋白血症）、甲状腺功能降低等一些假性容量负荷增高（非高血压）因素的影响，因此“水肿”仅能作为容量负荷增高的表型之一。有些容量高负荷的患者发生在除高血压以外的疾病中，出现胸腹水以及心包积液。而对无水肿表现的高血压患者，应继续评估是否存在液体潴留（隐性的容量增高），短期体质量明显增加、液体正平衡（入量大于出量）等均可能提示液体潴留，应进一步检查以确认容量负荷状态。
2.2 尿钠检测
尿钠的排泄可以反映体内的容量负荷状态。
2.2.1 24h尿钠排泄的评估 目前24h尿钠是评估钠摄入量的金标准。中国高血压防治指南提出：高血压患者盐摄入应6g/d、相当于24h尿钠排泄<102mmol/L。基于中国指南高盐的标准，本研究团队认为：超过该值即为高钠摄入。
2.2.2 点尿钠/肌酐公式对盐摄入量的评估 目前的研究显示，这些方法与24h实测相比只有80%的符合率，可以部分定量判断摄盐量。我国正在开展中国人群的点尿钠验证工作。
2.2.3 其他方法 食盐调查问卷积分法（半定量评估摄盐量，60%符合率），以及盐阈值的评分，通过患者食盐的口味重和淡定性反映摄盐量（60%符合率）。
2.3 BIA
是一种利用极高和极低频率下阻抗值推算出人体总体液及细胞外液的方法。目前BIA已应用于健康人群、心力衰竭患者及CAD患者等人群的检测，并在国外得到广泛推荐。
常用检测方法：可利用BIA仪检测容量负荷。
2.4 血浆肾素活性或浓度（PRA或PRC）的检测
通过对PRA或PRC的检测可反映容量状态。但其准确性会受到降压药物的影响， 特别是，由于PRA或PRC的测定需要专业的设备以及检测#建议有条件的医院可开展此项临床检测。
3 高容量负荷高血压的管理
3.1 目标
通过改善容量负荷以实现血压达标率的提高。
3.2 原则
及早评估高容量负荷风险，对高容量负荷的高血压实现精准的血压管理。高盐、高容量负荷患者可启动利尿剂、钙拮抗剂及pan>RAAS阻断剂+利尿剂的联合方案。提供针对性的生活方式干预方案。
3.3 治疗方案
3.3.1 生活方式干预 以降低钠摄入为着手点的容量干预可显著改善血压控制，WHO推荐成人的盐摄入量为<5g/d，中国高血压防治指南盐（NACL）摄入<6g/d。在评估后盐摄入>6g/d同时估算的肾小球滤过率(eGFR) >60ml/(min·1.73m²)时可用低钠富钾盐烹调。 在减少烹饪用盐的同时，减少含钠盐调味品的使用及少食钠盐含量高的加工食品等，以降低钠的摄入，改善高容量负荷，提高血压控制。
3.3.2 药物干预
3.3.2.1 治疗药物的流程
依据2016年高血压患者盐摄入量评估和血压管理临床流程中国专家共识中药物治疗流程，对于中盐（6～12g/d）以及高盐（>12g/d）患者优先推荐RAAS阻断剂+利尿剂。具体可参照图1。
3.3.2.2 利尿剂 利尿剂是目前临床上常用的降压药物。不同类型利尿剂通过作用于肾脏不同部位，均可以减少钠的吸收，降低容量负荷。
3.3.2.3 RAAS阻断剂 ARB及ACEI是最常用降压药之一。因此，高容量负荷的高血压患者应当以联合治疗作为初始和维持治疗， 其中RAAS阻断剂与噻嗪类利尿剂可作为首选。
3.3.2.4 钙拮抗剂 通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用，同时部分钙拮抗剂也具有排钠作用，可作为ARB/氢氯噻嗪降压机制的补充，利于血压的进一步降低。除此之外，目前临床常用的钙拮抗剂单独使用后有出现外周水肿的 不良反应，基础应用的ARB/氢氯噻嗪依赖于其容量负荷改善作用可能有助于预防这一潜在的液体潴留相关不良反应。
目前临床应用较多的ARB/氢氯噻嗪单片固定复方制剂可减少药物种类和服用次数，有助于患者克服依从性问题，利于血压控制。
4 高血压患者高容量负荷的评估和管理临床路径
高血压患者高容量负荷的评估和管理临床路径总结见图2。
5 临床建议
（1）高血压患者均应评估容量负荷状态，特别在老年高血压、RH、合并糖尿病、肥胖和OSAS高血压人群，对高血压合并心房颤动/心力衰竭者更要格外重视。
（2）评估方法： 优先推荐摄盐量的评估，在有条件的医疗机构进行24h尿钠排泄检测，基层建议： 点尿、食盐问卷评分以及盐阈值评分。BIA是一种较佳评估细胞外液容量增加的方法。在未用降压药的患者中， 肾素水平测定也可辅助分析容量负荷。对所有患者都应检查是否存在躯体显性水肿。
（3）对容量增高的患者优先推荐低盐的生活方式， 建议对肾功能好的患者推荐选用低钠富钾盐作为佐餐，告知他们学会在市场购买食品时识别低钠食品标识。对住院的高血压患者给予低钠膳食辅助治疗。
（4）高血压患者在容量评估后，提示盐摄入>6g/d的1级高血压、低中危患者首先推荐低剂量RAAS阻断剂+利尿剂或钙拮抗剂，对高危或极高危以及≥2级高血压首先推荐常规剂量的RAAS阻断剂+利尿剂的治疗方案，如不能达标增加钙拮抗剂，鉴于疗效及依从性的特点在联合方案中优先推荐单片固定复方制剂的使用。
6 结 语
高血压是全球的公共卫生问题，中国疾病负担尤为严重，高血压疾病管理一直作为中国的国策之一。 高容量负荷是高血压的重要机制之一，对高血压患者的高容量负荷进行评估并及时针对性的治疗，有利于患者的血压控制和达标率的提高。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《高血压患者高容量负荷的评估和管理专家建议》（2019）编写〕
（本共识刊登于《中华高血压杂志》2019年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2019.6.5