*仅供医学专业人士参考
据估计,约有50%的心衰患者为射血分数保留型心衰(HFpEF)。HFrEF的科学诊断和治疗是研究的热点。
虽然HF的分类严重依赖于左室射血分数(LVEF),但最新的研究证据表明,随着LVEF水平的增加,心衰的潜在发生机制、疾病表型和对治疗的反应会逐渐发生转变。
近日,Heart杂志发表了一篇关于HFpEF发病机制、诊断和管理的最新进展的综述,一起来看看吧。
HFpEF诊断的最新概念
起初,射血分数保留(HFpEF)定义为LVEF>40%的HF患者。然而目前HFpEF定义为LVEF>50%、且无LVEF降低相关病史的HF患者。
最近的证据表明,随着LVEF的增加,其心衰的潜在机制、疾病表型和对治疗的反应都在逐渐转变,且具有相当大的重叠(图1)。
对于LVEF超过40%-50%的HF患者,心衰治疗通常不能有效地减少心血管(CV)死亡事件及因HF住院率,这表明了射血分数保留心衰的并发症作用。
图1 (A) HFpEF的旧概念是心脏肥大伴舒张衰竭,随着时间的推移演变成收缩功能衰竭。(B)新概念认为,HFpEF和HFrEF是不同的疾病,HFpEF由微血管炎症引起,HFrEF由心肌细胞损伤引起。(C)新兴的观点认为,HFpEF是一个在LVEF谱中存在表型重叠的概念。在整个LVEF谱中,潜在的病理生理学、死亡方式和对HF疗法的反应都在逐渐变化,影响因素包括遗传学、性别、合并症和生活方式。
目前的诊断方法及其局限性
HFpEF可被定义为休息或运动时LVEF正常、且左心室充盈压升高的HF。
让所有HFpEF患者接受有创运动血流动力学研究是不可行的。
在临床上,HFpEF定义为:
(1) 存在HF的症状和体征;
(2)LVEF≥50%;
(3)除外其他疾病;
(4)左心室充盈压升高或存在非侵入性的相关的证据(E:e'比值升高,左心房容积增加,钠尿酸升高)
HFpEF的诊断标准存在局限性:
首先,定义HFpEF的最佳LVEF阈值仍有争议。一些“HFpEF”'随机临床试验已经使用了较低的阈值(40%-45%),从而以最大限度地提高事件发生率,提高治疗效果。
第二,NP水平可能不一定总能有助于疾病诊断,因为在HFpEF患者中(由于较低的舒张壁应力和较高的肥胖症的发病率),NP水平往往低于HFrEF患者。
第三,虽然这些标准处于静止状态下进行测量,而许多人的左侧充盈压只在运动时才会增加。如果没有出现呼吸困难或无NP升高的迹象的患者,需要进行更先进的检查,如运动超声心动图或有创运动血流动力学检查,以此提示异常的舒张压储备。
研究已证实,运动中的E:e'与侵入性测量的肺毛细血管楔压(PCWP)有相当好的相关性(图2)。然而,运动中的成像研究受到患者体型和操作者经验限制。
侵入性血流动力学检查可以直接测量运动中的PCWP,尽管其诊断阈值仍有争议(运动PCWP≥25mmHg 或ΔPCWP/Δ心输出量斜率>2.0 mmHg/L/min)。
图2 正常心脏、早期HFpEF、晚期HFpEF的左室生理。
上图:休息时(红色)和运动时(蓝色)的左心室压力-容积环的例子,说明了左心室压力(黑点)和EDPVR(黑线)。虚线代表高LVEDP,会引起呼吸困难的症状。在正常的左心室中,在运动时,EDV和ESV增加,导致每搏量增加而LVEDP不增加。在早期HFpEF中,静止时左心室生理学接近正常,但舒张期储备的减少使每搏量的增加减弱,LVEDP增加。在晚期HFpEF中,由于心室变硬,EDPVR向上和向左移动,导致LVEDP增加,甚至在静止状态下。
下图:静止时(红色)和运动时(蓝色)的E:A(脉冲波多普勒)和e':a'(组织多普勒)波的例子描记。在正常的LV中,运动时E和e'都会增加。在早期HFpEF中,E是正常的或低的,静止时e'也低,这在没有HFpEF的情况下也可能发生(例如,随着年龄增长)。然而,在运动中,e'不会适当增加,导致HFpEF的E:e'比率较高。在更晚期的HFpEF中,高的左心房压力和僵硬的心室导致休息时E:e'比率升高。
A,二尖瓣心房流入速度;a',二尖瓣心房舒张速度;
E,二尖瓣早期流入速度;e',二尖瓣早期舒张速度;
EDPVR,舒张末期压力-容积关系;EDV,舒张末期容积;ESV,收缩末期容积;
HFpEF,射血分数保留的心衰;LV,左心室;LVEDP,左心室舒张末期压力。
结合患者临床特征以及诊断参数,两种HFpEF诊断算法(H2FPEF评分和欧洲心脏病学会HFA-PEFF算法)可用于鉴别HFpEF与非心源性呼吸困难(表1-2)。
这两种诊断算法的分数都能识别出HF事件的高风险患者。
表1 H2FPEF评分
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表2 心力衰竭关联PEFF算法:HFpEF(P–F)的分步方法
HFpEF病理生理学的最新见解
在正常的左心室中,由于舒张期吸力的增强,舒张期容积的增加伴随着最小的压力增加;运动时左心室舒张末期压力(LVEDP)保持正常。在HFpEF中,由于心腔僵硬度增加,与正常LV相比,舒张期压力-容积关系向上和向左移动(图2)。因此,容积的变化导致了LVEDP的大幅增加。此外,在大多数HFpEF患者中,由于收缩力储备不足和变时性下降,运动引起的心输出量的增加被削弱。在明显的HFpEF中,在休息时升高的LVEDP持续存在,导致运动耐力差(图2)。
心脏和非心脏的机制
随着LVEF的增加,HF住院和CV死亡的比例下降,这就突出了HFpEF中,非心脏机制的重要性。HFpEF中的非心脏异常可按器官系统进行分组。
慢性阻塞性肺部疾病、睡眠障碍性呼吸和肺实质疾病可导致肺动脉高压,最终导致右心室衰竭。
贫血是一种常见的合并症,导致运动不耐受和死亡率增加。
周围血管功能障碍也相当常见,据推测,由于氧的输送和提取受损,在骨骼肌功能障碍中起作用。
50%的患者存在慢性肾脏疾病,HFpEF的液体平衡受损受到肾功能障碍的影响。
此外,肥胖既是一种常见的合并症,也是发展HFpEF的危险因素。脂肪堆积的区域变化与不同的HFpEF风险谱相关,其中心外膜和内脏脂肪较高与HFpEF的关系最密切。
血浆体积膨胀可以进一步调节肥胖的HFpEF患者的体液平衡失调。
虽然所有提出的非心脏机制的复杂相互作用仍不清楚,但在较高的LVEF范围内,这些机制似乎随着HFrEF严重程度而变化,随着LVEF的增加,表型逐渐改变,CV原因的住院和死亡的比例逐渐减少。尽管如此,心脏猝死仍占HFpEF死亡率的25%,可能是一个潜在的治疗目标。
文献来源:
Heart failure with preserved ejection fraction: recent concepts in diagnosis, mechanisms and management. Heart. 2022:heartjnl-2021-319605. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319605.
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