脓毒症已经成为一种全球性的健康危机，美国2009—2014年的数据显示，脓毒症发病率持续处于升高趋势，病死率虽有所下降，但仍超过20%，是危害人类健康的重大疾病之一。
液体复苏是治疗脓毒症/脓毒性休克的基石
脓毒症/脓毒性休克易导致患者有效循环血容量减少、患者前负荷下降及心室舒张压下降，进而造成患者组织灌注不足，引起器官功能损伤。早期脓毒症患者经常因摄入不足及隐性丢失而表现为血容量不足。此外，炎症反应可改变血管阻力、静脉床容量、血管渗透性，从而产生“相对血容量不足”，导致每搏输出量及心输出量减少，氧输送和需求不平衡，组织缺氧，无氧代谢和乳酸性酸中毒。脓毒症液体复苏的经典生理学原理是恢复血管内容量、心输出量和氧输送，使氧需及氧供相匹配。液体复苏是脓毒症/脓毒性休克的治疗基石，早期识别和恰当处理对改善脓毒症患者预后非常重要。
尽管液体复苏的重要性不言而喻，但盲目复苏也是不可取的。目前已经证实，脓毒症患者的液体超负荷与水肿的发生和预后不良有关。液体超负荷对肾脏和其他器官系统的病理性影响已有文献作了详细阐述。这在FACTT试验中得到了证实，在这项研究中，1000例急性肺损伤患者随机分为限制性液体治疗组和自由性液体治疗组，均使用明确的治疗方案治疗7天。限制性液体治疗组患者肺功能明显改善，机械通气和重症监护时间更短，而除肺以外器官衰竭发生率并没有增加。液体超负荷可由初始或持续进行的大量液体复苏治疗造成，亦可由维持性输液治疗或由输注量递增造成。因此，限制性液体治疗策略可能会改善患者预后，液体超负荷的各种不良后果也强调了个体化治疗的潜在益处。
早期目标导向治疗（EDGT）的争议
EGDT可以显著降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6 h的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28 d的病死率明确相关，所以在确定诊断的最初6 h内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压控制在8~12 mmHg；②平均动脉压≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/（kg·h）；④静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
三项针对EGDT是否有效的大样本随机研究显示，程序化EGDT 6 h复苏治疗组、程序化标准治疗组、常规治疗组三者之间比较，在主要终点方面，三组患者60 d病死率差异无统计学意义，在90 d病死率、1年病死率和器官支持治疗需求等指标上也未出现显著差异。但无论是从感染控制理论还是脏器功能保护的病理生理学角度来说，都不能否认EDGT给患者带来的获益。EDGT得出不同的结果可能并非EDGT观念本身的问题，而是没有实现真正意义的“早期”以及缺乏有意义的“治疗目标”。
SSG指南推荐的集束化治疗策略将液体复苏时间不断缩短，但液体复苏的具体实施时间仍然有待商榷。集束化治疗策略作为脓毒症治疗核心策略，自2004年首次提出后，不断依据最新循证依据进行更新修正，最终提出1 h bundle策略。随着1 h bundle策略的提出，液体复苏启动时间不断缩短。因此说，尽早给予有效的液体复苏对脓毒性休克至关重要。研究显示，休克30 min内开始液体复苏可显著降低患者病死率，改善机械通气，缩短住院时间。
复苏液体选择
胶体的使用没有强有力的证据支持，且成本较高，因此讨论将集中在晶体液的选择上。等渗溶液和主要不良肾脏事件（SMART）试验通过在不同的患者群体中比较生理盐水和平衡晶体液发现，使用平衡晶体可以减少30 d的主要不良肾脏事件（死亡、新的肾脏替代治疗或持续性肾功能不全）。对在医疗重症监护病房登记的SMART脓毒症患者进行的二次分析证实了这一发现。此外，接受平衡晶体液治疗的患者死亡风险较低，以及不接受肾脏替代治疗和无血管升压药治疗的天数增加。根据现有证据，除非极少数情况下，如需要纠正的低钠血症、神经损伤或并发代谢性碱中毒，否则平衡晶体液应优先使用。
限制性液体管理策略
液体复苏的目的是通过快速补充液体纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。选择液体复苏时，重点关注大循环相关障碍与微循环相关异常。在早期的脓毒症治疗时，应及时给予容量支持，以优化组织灌注，但不推荐连续的液体正平衡。脓毒症液体治疗持续一段时间后，对组织灌注的影响有限，且机体一直处于毛细血管扩张和渗漏状态，持续补液很容易引起血液稀释、组织器官水肿，最终造成微循环障碍，且输注大量液体可能会导致患者容量负荷过重，被认为是危重患者发病和死亡的独立危险因素。在此背景下，限制性液体管理策略可降低患者的病死率，如同早期及时进行液体复苏一样重要。
参考文献：
[1] Clin Chest Med. 2016 Jun;37(2):241-50. doi: 10.1016/j.ccm.2016.01.007
[2] Mayo Clin Proc.2021 Sep;96(9):2464-2473.doi: 10.1016/j.myocp.2021.05.020
撰写：刘家甫
编校：仇俊鑫
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