前言
◆ 有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病（T2DM）或合并急性并发症者，应首选胰岛素治疗；
◆ 规范治疗3个月后，血糖仍未达到控制目标，应尽早起始胰岛素治疗；
◆ 糖尿病分型不明确时，可先选择胰岛素治疗；
◆ 糖尿病合并严重的慢性并发症时，应选择胰岛素治疗；
◆ 围手术期和妊娠期高血糖，可酌情选择胰岛素治疗。
- 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。对于T2DM患者来说，当口服降糖药效果不佳或存在使用禁忌时，需要使用胰岛素来控制高血糖，以减少糖尿病并发症的发生风险。
- 尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高血糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护其至逆转残存β细胞功能。尤其是病程较长的患者，胰岛素治疗可能是最主要的血糖控制措施。
哪些T2DM患者需要起始胰岛素治疗？
01 新诊断的高血糖或合并急性并发症
- 对于 HbA1c≥9.0% 或空腹血糖≥11.1 mmol/L的新诊断T2DM患者，并有明显的“三多一少”症状，或者合并糖尿病酮症甚至糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱时，首选胰岛素治疗。可考虑实施短期（2 周至3个月）胰岛素强化治疗（每天多次皮下注射或持续皮下胰岛素输注）。待血糖得到良好控制和症状得到改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。
02 规范治疗后血糖控制不佳
- 当生活方式和口服降糖药（足量）联合治疗3个月后，T2DM患者血糖仍控制不佳，或存在口服降糖药使用禁忌时，需要使用胰岛素治疗。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的甚至是必需的控制血糖措施。
- T2DM是一种慢性疾病，随着患病时间的延长，糖尿病患者胰岛β细胞分泌胰岛素的能力会逐渐下降，胰岛素抵抗的情况变得更加严重，到了一定阶段，单纯地依靠饮食、运动和口服降糖药物可能已经无法控制住高血糖，这个时候注射胰岛素就成为一种必要的治疗手段。及时使用胰岛素或者联合口服降糖药，血糖仍然可以得到良好的控制，可降低发生糖尿病并发症的风险。
03 糖尿病分型不明确
- 新诊断患者难以分清是哪种类型的糖尿病，特别是与1型糖尿病难以鉴别时，可选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再制定后续的治疗方案。
04 合并严重慢性并发症
- T2DM患者合并严重慢性并发症时，如糖尿病肾病引起严重肾功能不全、糖尿病足病伴感染等，均应使用胰岛素治疗。
05 围手术期
- 围手术期血糖的正确处理需要根据患者的具体情况进行个体化管理，需要内分泌科、外科、麻醉科及营养科进行沟通与协作。对于仅需要单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的患者，在接受小型手术时，术中不需要使用胰岛素。
- 对于急诊手术患者，应给予胰岛素控制血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中型手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。在大中型手术术中，需要静脉输注胰岛素，并加强血糖监测。
- 术后患者如恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射，推荐给予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动。如患者不能进食可仅给予基础胰岛素治疗。
05 妊娠期高血糖
- 妊娠期高血糖患者经过生活方式管理和医学营养治疗，血糖仍达不到妊娠期的血糖控制目标值或出现酮症时，均需要启动降糖药物治疗。降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。
06 其他情况
- T2DM合并严重感染、肝肾功能不全、脑梗死、心肌梗死、心衰等严重疾病时，也需要胰岛素治疗。
胰岛素治疗方案的选择
- T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1次基础胰岛素或每日1～2次预混胰岛素。预混胰岛素治疗的血糖达标率更高；基础胰岛素治疗的低血糖发生率更低。
- 我国糖尿病患者的餐后血糖增高更常见，故需要注重餐后血糖的控制。T2DM患者采用餐时胰岛素联合基础胰岛素（每日4次）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。
- 妊娠期高血糖的胰岛素选择包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混人胰岛素）、部分胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素及地特胰岛素），推荐三餐前使用短效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。
- 由于孕期胎盘引起的胰岛素抵抗会使餐后血糖升高更为显著，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。
胰岛素治疗的注意事项
- 对于超重或肥胖的T2DM患者，一般存在胰岛素抵抗，排除口服降糖药的使用禁忌后，应注意联合应用口服降糖药物，比如双胍类和a-葡萄糖苷酶抑制剂，避免单纯使用胰岛素治疗导致体重增加。
- 开始使用胰岛素治疗之前，必须强调对患者的胰岛素知识进行持续教育，教育内容包括心理调节、注射治疗的方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我检查、正确的注射技术、注射相关并发症及其预防、选择合适长度的针头、针头使用后的安全处置等。
- 开始使用胰岛素治疗之后，患者应坚持饮食控制和运动，并鼓励和指导患者进行自我血糖监测（SMBG），并掌握根据血糖监测结果来调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。
- 同时，定期进行检查，比如血糖、血脂水平等，以及糖尿病并发症的检测及早期治疗。
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