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译者：罗军 舟山广安骨伤医院
d. CT 造影
·在美国不常用
·在评估术后保留内固定的患者, 可能导致 MRI 伪影
分类
1．急性一肩袖撕裂发生于3月内, 在此之前无肩膀症状。
2. 慢性—症状持续时间长于伤后3月。
3. 慢性转急性—小撕裂继续扩大。
4. 肩袖撕裂分为全层撕裂或部分撕裂。
5. 全层肩袖撕裂大小通常被进一步分类: 小 (< 1 cm); 中等 (1 - 3 cm); 大 (3- 5 cm); 巨大 (> 5 厘米或两条肌腱完全撕裂, 或撕裂回缩到关节盂)。
6. 部分肩袖撕裂最常见的是按位置分类 (关节侧或滑囊侧) 和按大小分类 (大于或小于50% 的厚度)。
E.治疗
1. 保守治疗--老年人和活动量少的病人保守治疗也可能取得良好的疗效, 其中包括以下内容:
a. 避免过激烈的运动
b. 冰敷,
c. 非甾体类抗炎药的使用
d.理疗，包括肩袖和周围组织的稳定、力量加强以及肩关节以下的伸展练习。(应避免外展和内旋)
e. 肩峰下注射皮质类固醇。风险包括肌腱萎缩, 感染, 肌腱修复质量下降。好处包括减小夜间疼痛, 改善运动。
2. 外科治疗
a. 适应症
·全层和部分肩袖撕裂保守治疗失败
·急性、创伤性肩袖撕裂年轻的 (小于60 岁)功能障碍患者应考虑手术。
·任何年龄急性的肌肉力量或运动能力丧失的
·MRI显示肌肉情况较好, 没有严重的脂肪浸润
·没有实质性的盂肱关节炎
b. 禁忌症
·慢性感染
·盂肱关节炎
·长期肌腱回缩和肩袖肌肉萎缩
·肱骨头上移,肩峰肱骨间隔小于7毫米
·三角肌、腋神经功能障碍
3. 外科手术
a. 关节镜-适当的关节镜通路建立。
·后方入路: 肩峰后外侧角内侧1 厘米及下1厘米处。
·肩袖间隙入路 (用于关节内工作): 喙突外侧。
·前外侧入路 (用于进入肩峰间隙): 肩峰外侧2 厘米
·后外侧入路: 肩峰后外侧缘外侧2 厘米
b. 小切口开放式肩袖修复 (侧方延伸法)
·三角肌分离 (不带三角肌移位) 开放式肩袖修复
·适合小到中度撕裂，适用于中、小撕裂及肩胛下肌上三分之一的撕裂。
c. 开放式肩袖修复
·三角肌分离-后续修复很重要。
·应避免将三角肌从肩峰前外角切开超过5cm，以保护患者腋神经不受损伤。
·开放式肩袖修复适合所有大小的撕裂。
·巨大肩袖修复-应评估术前 MRI。排除终末期肩袖的萎缩，应保持喙肩（CA）韧带的完整性，以防止医源性前脱位。
·目前没有证据表明同种异体移植物（异体移植、异种移植、真皮移植物等）能改善肩关节的功能。
·部分撕裂, 关节侧肩袖撕裂: 如果大于 50%, 转为完全撕裂进行修复 (开放手术或关节镜);如果少于 50%, 对肩袖止点和下表面进行清创。
.当剩余的附着肩袖组织是健康的，原位修复肌腱 (对部分关节内冈上肌腱撕脱)是一种选择。
d. 肩袖修复技术—一个大型病例数据分析表明了这些技术结局没有较大差异。
·单排修复-可将缝合固定安置在准备好的股骨任何需要处或进行组合, 以固定关节。
·双排修复-带缝合线的内侧缝线锚钉 , 缝合线通过侧向修复外侧肩袖组织,内侧缝合并进行褥式缝合固定。
· 类骨隧道修复（缝线桥）: 内侧缝线锚钉;穿肩袖后进行肩袖足印区压紧性的锚定固定修复。
e.肌腱转移
·不可修复的肩袖撕裂: 背阔肌和（或）大圆肌转移到大结节。背阔肌肌腱转移需要完整的肩胛下肌肌腱。
·年轻的成年病人抬肩困难时应考虑肌腱转移, 活动需求高的病人应考虑积极的置换术(例如, 体力劳动者);有助于减轻外旋的痛苦。
·不可挽修复的肩胛下肌撕裂:胸大肌应转移至小结节或前内侧大结节。
F.并发症
1. 感染
a. 感染作为手术并发症的发生率总体不到1%。
b. 痤疮丙酸杆菌是最常见的感染生物体。其他生物包括凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌和金黄色葡萄球菌。
2. 关节镜下和/或开放式肩袖修复后三角肌开裂
2. 复发性的撕裂更常见于大型撕裂损伤和65岁以上的病人。
3. 医源性肩胛上神经损伤
4. 早期常见关节僵硬;然而难治性僵硬等复杂的情况不足5%。
5. 漏诊的疾病包括肱二头肌腱炎、肩锁关节炎或滑膜炎、关节不稳定、关节僵硬、盂肱关节炎、臂丛神经炎或特纳综合征。
G.建议
1. 应避免多次注射糖皮质激素。
2. 开放性手术操作, 涉及三角肌需要细致的修复。
3. 三角肌撕裂是开放性肩袖修复的并发症。
4. 与关节镜相关的具体并发症包括严重水肿、周围神经损伤和肩袖修复失败。
5. 老年患者经常采取保守治疗, 包括三角肌强化训练。
6. 较大或大型的肩袖修复需要较长时间和个体化修正的康复治疗, 通常需要较长固定时间。
(未完待续）
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