为权衡安全性和风险，减少资源浪费，息肉切除术后监测应相对保守和有选择性。
切完肠息肉多久来复查？这是消化科医师常常需要解答的问题。
时隔7年，欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）于今年6月再次发布了新版息肉切除术后结肠镜监测指南。自2013年旧版指南以来，大量新的研究数据不断完善，ESGE对息肉切除术后结肠镜监测的患者获益、风险以及医疗资源合理利用等方面进行权衡考量，使监测对象、监测方案等有了一些新的调整。
本文整理了ESGE新旧指南主要变化，并结合英国胃肠病学会（BSG/ACPGB/PHE）指南以及美国结直肠癌多社会工作组（USMSTF）的最新指南，以期为指导患者术后监测提供参考。
一、指南更新背景
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旧版ESGE指南对于肠镜监测的建议是根据基线结肠镜内镜和病理学特征，基于异时晚期肿瘤（晚期腺瘤或结直肠癌）发生风险而提出的。新版指南认为，评估息肉切除术后的监测获益时，结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率是更为相关的结局事件。
近期的队列研究显示，息肉切除术后患者的长期CRC风险与一般人群或无腺瘤患者相似或略高。对CRC高风险者进行结肠镜监测效果小于1%，对低风险患者无明显效果，故结肠镜监测的获益较为有限。
同时，结肠镜检查也有一定的不良事件风险，如穿孔（0.05%），出血（0.25%），死亡（0.003%），老年或有基础疾病患者，上述风险会进一步升高。此外，监测本身还会给患者尤其是高风险腺瘤患者带来心理负担。
在如今的高质量结肠镜检查下，筛查人群中发现腺瘤的患者高达70%。过度的内镜监测将会占用大量的资源。因此，为权衡安全性和风险，减少资源浪费，息肉切除术后监测应相对保守和有选择性。
在此基础上，ESGE对指南进行了更新。新版指南有几处术语的变化，以“息肉”替代“病变”、“肿瘤”，以“需要/不需要监测”替代“高风险/低风险”，以减少负面含义。
旧版指南中部分内镜下或病理学危险因素的意义有待商榷。尤其是息肉数量或绒毛成分对长期CRC发生风险影响似乎很小。此外，关于锯齿状息肉术后CRC风险有了一些新的数据支持。
二、指南适用对象
推荐意见：本指南适用于在高质量基线结肠镜下完全切除一个或多个息肉的患者（强推荐，中等质量证据）。
新版指南再次强调了基线结肠镜检查质量的要求。近年来的数据不断验证这一观点，过度的肠镜监测并不能弥补首次肠镜质量的不足。一项对11944名患者随访近8年的队列研究表明，质量不佳的基线肠镜可带来息肉切除术后更高的CRC风险（未完成：HR 1.8；肠道准备不佳：HR 2.09）。
三、制定监测方案的考量因素
新版指南提出，息肉大小对制定术后监测方案至关重要，对息肉大小的标准化测量亟待解决。此外，基于更新的研究数据，ESGE对需要监测的腺瘤数量限制放宽至4个，病理中的绒毛成分不再影响监测方案的制定，同时增强了对锯齿状息肉的监测建议的推荐力度。
01
息肉大小
推荐意见：当计划息肉切除术后监测方案时，建议根据内镜或病理学评估，标准化测量息肉大小（弱推荐，低质量证据）。
对比旧版指南：旧版指南未提及这一点，监测间隔很大程度上取决于息肉的大小，但目前对息肉大小的测量，无论是内镜还是病理都存在很大的偏差，可以通过使用同一参照物来减少，如活检钳或圈套器。随着技术的不断发展，内镜下的实时精确测量有望得到实现。
02
不需要监测的患者
推荐意见：完全切除的1-4个
对比旧版指南：旧版指南认为，低风险组患者（有1-2个
▎腺瘤数量
ESGE将腺瘤数量限制放宽至4个，基于多项大样本研究，非进展期腺瘤的数量与CRC风险无独立相关性。例如一项随访13年纳入15935名患者的研究表明，≥3个非进展期腺瘤切除术后患者的CRC发病率和死亡率与无腺瘤人群相似。
▎病理因素
有绒毛成分的息肉也被归类为不需监测组。Meta分析显示，有绒毛成分的息肉的进展期肿瘤风险与对照组相似。此外，＜10mm且无高度不典型增生（HGD）的息肉中，绒毛成分也并不常见。而且，对于绒毛成分的判断在不同的病理医师之间也存在很大差异。
▎不需监测的锯齿状息肉
旧版指南对锯齿状息肉的监测建议为弱推荐，低质量证据。新的研究数据进一步验证了这一观点。
03
需要监测的患者
推荐意见：对于以下患者，ESGE推荐进行为期3年的结肠镜监测：
a) 完全切除的息肉中至少1个≥10mm或伴有重度不典型增生；
b) ≥5个腺瘤；
c) 锯齿状腺瘤≥10mm或伴有不典型增生（强推荐，中等质量证据）。
对比旧版指南：旧版指南认为，高风险组患者（有绒毛成分/高度不典型增生/息肉≥10mm/≥3个腺瘤）需监测。
▎需要监测的传统型腺瘤
新版进一步确认了结肠镜监测可使≥10mm腺瘤或HGD的患者获益。对于息肉大小10-20mm的患者监测的风险和获益有待后续进一步研究评估。如果医疗系统能力有限，可考虑仅监测≥20mm或伴HGD的患者。
▎需要监测的锯齿状息肉
≥10mm或伴有不典型增生的锯齿状腺瘤CRC风险高于一般人群。由于不同观察者之间的差异，锯齿状息肉的病理学亚型分类很可能不精确。此外，近期的一项研究表明，将锯齿状腺瘤的亚型纳入考量，仅对2%的筛查患者时间间隔产生影响。因此，不区分锯齿状息肉的亚型。
英国BSG/ACPGB/PHE指南同样定义高风险的进展期腺瘤性息肉不考虑其绒毛成分。该指南认为，息肉切除术后CRC高风险的标准为：
a) ≥2个癌前息肉，包括至少1个进展期结直肠息肉（≥10 mm的锯齿状息肉或包含任何级别的不典型增生，或≥10 mm的腺瘤或包含HGD）；
b) ≥5个癌前息肉。
这部分患者应在3年内接受结肠镜监测。
美国USMSTF指南根据两项来自美国和荷兰的大型队列研究，继续支持绒毛组织学作为晚期肿瘤的潜在危险因素。认为高风险腺瘤包括进展期肿瘤（≥10mm，有管状绒毛状或绒毛状腺瘤，伴HGD）或腺瘤数量≥3个。同时对锯齿状息肉的术后监测，提出了更为详细的建议，详见下表。
表1:腺瘤性息肉的术后监测
表2:锯齿状息肉的术后监测
04
有遗传综合征风险的患者
推荐意见：ESGE建议有10个及以上腺瘤的患者行遗传咨询（强推荐，中等质量证据）。
该推荐意见同旧版指南。
值得注意的是，有腺瘤性息肉病综合征的患者，具有极高的CRC风险。
四、监测方案流程、时限
新版指南对首次与第二次结肠镜监测的时限与旧版相同。新版指南明确指出，连续2次结肠镜监测均无需监测息肉的患者，后续只需常规筛查。对于分块切除需早期复查的患者，息肉大小限制放宽至20mm，且建议复查后12个月进入监测程序，以排除晚期复发。
01
第二次结肠镜监测的时间
推荐意见：如果首次结肠镜监测中未发现需要监测的息肉，建议5年后行第二次监测（弱推荐，低质量证据），若第二次监测仍未发现需要监测的息肉，患者后续可只做常规筛查。
若在首次及后续的结肠镜监测中发现了需要监测的息肉，那么应在3年内再次行结肠镜监测（弱推荐，低质量证据）。
对比旧版指南：旧版指南认为，若首次肠镜监测未见高风险腺瘤，推荐5年后第二次监测，若首次监测发现高风险腺瘤，则3年内重复监测。若2次监测均未发现高风险腺瘤，尚无足够数据推荐监测间隔，但大于5年似乎是可行的。
新版指南明确了连续2次结肠镜均无需监测息肉的患者后续方案，建议只需常规筛查。
高风险组10年随访期内的CRC发病率几乎是一般人群2倍（SIR 1.91），因此建议首次监测后5年再行监测。但有研究显示第二次监测的获益证据有限。基于此，ESGE认为第二次监测后除非相关息肉被检出，否则无需继续监测。
图1:第二次结肠镜监测流程图
02
分块切除
推荐意见：分块切除≥20mm的息肉，术后3-6个月行结肠镜复查（强推荐，中等质量证据）。复查肠镜后12个月进行首次结肠镜监测，以检测晚期复发情况（强推荐，高质量证据）。
建议对分块息肉切除术后的部位行影像学检查以检测复发情况（强推荐，中等质量证据）。
训练有素的内镜医师通过虚拟色素内镜等技术观察判断，可无需对息肉切除术后的瘢痕进行活检（弱推荐，中等质量证据）。
对比旧版指南：旧版指南认为对于>10mm的分块切除，应在6个月内复查肠镜。
▎早期复查
无蒂息肉分块切除后，有相当高的（12%-24%）复发率/残留腺瘤组织。Meta分析显示，75%的复发见于3月内， 90%发生在6月内。
对比旧版指南：旧版指南认为对于>10mm的分块切除，应在6个月内复查肠镜。相比于旧版指南，新版指南将推荐早期复查的息肉大小界值扩大到20mm。首先，大部分分块切除后的随访数据都是≥20mm的病变。其次，旧版指南的推荐是基于一项前瞻性研究，评估息肉切除术的不完全切除情况，该研究显示在≥10mm的病灶中，多达17%的病灶切除不充分，尤其是分块切除的情况下；但对于这些患者癌症发生率或死亡率并无随访数据。
▎晚期复发监测
即使早期随访结肠镜未发现肿瘤复发/残留，切除部位也有5%-9%的晚期复发率。澳大利亚的前瞻性多中心研究纳入了799例>20mmLST的EMR术，显示4%首次随访未见腺瘤的患者在16月后出现晚期复发。因此，ESGE推荐有高复发风险的病例（病变大，HGD，块数多），在早期随访后12月行首次结肠镜监测。
英国BSG/ACPGB/PHE指南建议，对于大小为10mm-19mm无蒂息肉、HGD腺瘤或含有任何不典型增生的锯齿状息肉的患者，如果不能确定切除组织学完整性，则应在2-6个月内考虑复查，再确定后续监测的必要性。对≥20mm无蒂结直肠息肉，若未达到R0切除及整块切除，建议2-6月早期复查后12个月再次监测。
图2:晚期复发监测流程图
03
家族史
推荐意见：不建议有CRC家族史的患者缩短息肉切除术后监测间隔（弱推荐，低质量证据）。
该推荐基于旧版指南以及更新的数据，新版仍不推荐有CRC家族史的患者调整监测间隔。
04
停止监测时间
推荐意见：80岁以后停止息肉切除术后内镜监测；如果因伴随疾病而预期寿命有限的患者可以更早停止监测（弱推荐，低质量证据）。
与旧版指南观点一致。临床上一般建议对小于74岁的患者进行CRC筛查。考虑到首次监测的间隔为3年，且后续监测的有效性尚不明确，这一年龄限制使患者可在80岁之前进行首次监测。
英国BSG/ACPGB/PHE指南认为若预期寿命75岁，停止监测。另外对于年轻患者，比筛查年龄下限低 10岁以上的，若发现非高风险息肉，考虑5年或10年后复查结肠镜。
05
粪便免疫化学检测（FIT）
推荐意见：ESGE未发现足够的证据以支持使用FIT作为息肉术后监测。如果发现FIT阳性，建议在结合临床判断的基础上复查结肠镜（弱推荐，低质量证据）。
英国BSG/ACPGB/PHE同样不建议FIT或胶囊内镜进行监测，但提出若患者无法进行完整的结肠镜检查，CT结肠成像（CTC）是一种可选的替代方法（强推荐，极低质量证据）。
参考文献：
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[2]Hassan Cesare,et al.Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.Endoscopy 2013; 45: 842–851.
[3]Rutter MD, et al. British Society of Gastroenterology/Association ofColoproctology of Great Britain and Ireland/Public Health England post-polypectomy and post-colorectal cancer resection surveillance guidelines.Gut 2019;0:1–23.
[4]Gupta Samir,et al.Recommendations for Follow-Up After Colonoscopy and Polypectomy: A Consensus Update by the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer.Am J Gastroenterol 2020;00:1–20.
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：陈晨
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：Mary
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