【病史临床】男性，37岁。右上腹痛，消瘦纳差1月余。
【影像图片】
影像表现：巨块结节性（肝内播散）肝癌，肝动脉门静脉瘘形成，门静脉癌栓，肝静脉及下腔静脉肝内段受侵，肝门淋巴结肿大转移并肝内胆管扩张，少量腹腔积液，右侧肾上腺受侵或转移可能。（肝实质内多发结节部分融合，边界欠请，部分肿块体积较大，请测量最大径是否大于5cm，弥漫型一般讲肝实质内结节大小及分布较均匀，结节直径多小于1cm)
结果：患者入院后查：AFP>1000μg/L，铁蛋白458.30μg/L(22-322)，微球蛋白(β2-MG)3.24mg/L(0.9-2.3)。
患者不愿意接受进一步诊断治疗，自动出院。
出院诊断：肝细胞肝癌。
点评：肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，病理分型：①巨块型:无论单发或多发,肿块直径大于5 cm;②结节型:单结节、融合结节及多结节,肿块直径小于5 cm;③弥漫型:癌块细小,全肝分布;④小肝癌:为结节型的一个特殊类型,是指单个癌结节最大直径≤3 cm,多个癌结节最多不超过2个,其最大径总和≤3 cm。小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。
肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现
1. 平扫CT表现：平扫很少能显示1 cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现;少数可呈等密度,若无边缘轮廓的局限性突出,很难发现病灶;极少数可显示为高密度,密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分,还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形,周围肝组织界限清楚,部分周围可见假包膜,肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块,可占据肝脏一叶或一叶的大部分,浸润性生长,边缘不锐利,多见坏死灶呈更低密度区,周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节,平扫难以显示,多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。
2. 增强扫描CT表现：肝细胞癌血供丰富,90%~99%由肝动脉供血。动态螺旋CT扫描的动脉期可见肿瘤明显增强,小肝癌常为均一增强,大肝癌呈不均一增强。门静脉期肿瘤呈低密度改变,典型者于造影剂进入30 s后。肝细胞癌与周围正常肝实质CT值发生逆转。总之,肝癌由于特殊供血特点,动态扫描时间密度曲线呈速升速降型,为肝癌的特征性表现。
3.被膜CT增强扫描特点：被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带,动脉期不被增强,至少37s以后开始增强,在3min以后显示增强比率最高,为肿瘤周围的环状增强。分析被膜增强特点对诊断有很大价值。
肝细胞癌的其他CT表现
1. 静脉内癌栓形成 这是肝癌肝内扩散的最主要形式,表现为门静脉、肝静脉、下腔静脉内形成肿瘤瘤栓,这是肝细胞癌比较特征所见。平扫为血管内低密度区域;增强后表现为血管内充盈缺损常伴相应血管扩张。
2. 肝硬化 肝细胞癌80%合并肝硬化。
3. 肝细胞癌破裂出血 可为腹腔内出血,亦可表现为肝被膜下血肿。
4. 肝门和肝内胆管扩张 为肝癌或肿大淋巴结压迫、侵犯胆管形成梗阻性黄疸。
5. 肝内外浸润及转移 ①肝内转移方式有经门静脉性及经肝动脉性转移两种,表现为肝内均一大转移灶,易发生在近肝被膜部位。结节型及巨块型均可伴有肝内转移,形成子结节。平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同;②肝外转移主要有血性转移及淋巴结转移:血性转移最多见的部位为肺、肾上腺及骨;淋巴结转移首先发生在肝门、胰头及主动脉周围等。
鉴别诊断
1. 血管瘤 平扫呈低密度,增强扫描早期边缘强化,然后增强区域进行性向中央扩散,延迟扫描病灶呈等密度充填。与肝癌鉴别主要为增强特性不同。
2.转移性肝癌 一般有原发癌病史,病灶多发,增强扫描见病灶中心为低密度,边缘为高密度,最外层密度又低于肝实质,呈“牛眼征”特征性改变。
3. 肝脓肿 早期肝脓肿和肝癌均表现为低密度占位,大肝癌中央亦见坏死,与肝脓肿相似。鉴别亦主要依据病变增强特性不同;门静脉内有无癌栓也是肝癌诊断的间接依据;AFP、肝炎、肝硬化病史可作为参考。
4. 肝硬化结节 结节明显强化可确立肝癌诊断,仅轻度强化,或血管造影见轻度染色,则很难作出判断。下列征象有助于大结节性肝硬化诊断:①在平扫上肝硬化结节较正常肝组织密度偏高;②增强后,结节强化不及正常肝组织,反而为低密度,或两者密度趋向一致,肝脏密度由平扫时的不均一变均一;③门静脉内见不到癌栓形成。
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