病理诊断处处坑

[导读] 编译整理：强子

作为临床病理医师，最重要的职责之一是确诊病变性质，具体如是否为肿瘤性病变、良恶性等；肿瘤性病变诊断中，极为关键的结论之一则是需判定病变为原发、还是转移！需要提醒的是，“疾病不会总是按照书上说的那样去发生”，因此病理医师日常工作中，需时时刻刻注意转移性肿瘤的可能！

近日，《International Journal of Surgery Case Reports》杂志报道了一例肾癌转移至胆囊的病例。鉴于胆囊标本在临床病理实践中经常遇到，但肿瘤转移至胆囊者极为罕见，为帮助大家提高警惕，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者男性，74岁；9年前腔镜下行右侧肾脏肿瘤根治术，病理诊断为2级透明细胞癌，分期T3bN0M0，后续未进行化疗，每年定期随访，CT检查发现胆囊息肉0.7*0.7cm。患者无症状。1年后（2017年）复查CT见息肉增大至1.7*1.3cm；进一步行MRI检查，病变在T2加权相为低信号，T1加权相为高信号；增强检查见病变起自胆囊壁外层并向内凸起，轮廓不规则。胰体部也可见T1加权相低信号、T2加权相稍高信号的结节，约1.5*1.2cm。胸部CT及骨扫描未见显著异常；实验室检查未见显著异常。 

图1. 腹部MRI，胆囊体部可见1.7*1.3cm外生性肿物，增强检查可见肿物起自胆囊壁外层，并向内凸起，轮廓不规则（左图红圈所示）；T2加权相为稍高信号（右图黑圈所示）；同时胰腺体部可见T2加权相稍高信号结节（右图白圈所示）。

图2. MRI中，胰体部可见T1加权相低信号的结节，大小约1.5*1.2cm。

1月后，患者行腔镜下胆囊切除，同时术中在超声引导下对胰腺结节进行评估。手术切除的胆囊标本病理检查，加做免疫组化后确定为转移性透明细胞癌，来源为肾脏。

图3. 胆囊标本大体所见，胆囊体部可见一境界清楚的息肉样肿物。

图4. 胆囊病灶镜下所见，黏膜局灶可见溃疡，胆囊壁内可见大量透明细胞占据。

图5. 胆囊壁内肿瘤免疫组化，CD10（左）及RCC（右）均为阳性。

术中超声引导下对胰体结节的评估结果如下：直径约14mm的实性卵圆形结节，低回声，均质；接近脾静脉。穿刺细胞学提示透明细胞癌。针对该病灶，进行分割立体定向放疗，共计40Gy。放疗1年后，患者病情稳定。

讨论

肾细胞癌最常见的转移部位依次为：肺、骨、肝脏、淋巴结、肾上腺、脑。文献数据表明，约1/3的病例在确诊时即有转移灶，另有30%会逐渐出现转移性病变，约10%出现远期转移，甚至有些在肾脏切除10年后才出现。

胆囊肿瘤的诊断相对需鉴别转移性的情况并不多见，大部分为胆囊原发的腺瘤或腺癌。其他部位肿瘤转移至胆囊最常见的依次为胃部原发肿瘤、恶性黑色素瘤、肾细胞癌。文献中肾细胞癌转移至胆囊者有五十余例，但大部分为尸检时才得以诊断，因此对这种情况下的诊断、治疗和随访，尚无明确规范性意见。

与原发的胆囊癌相比，肾细胞癌转移至胆囊者多见于男性，组织学类型以透明细胞肾细胞癌为主，且伴胆囊结石者相对少。胆囊转移性病变大部分表现为息肉状或带蒂病变。腹部病变辅助检查应用最广的方法为CT，但对于鉴别胆囊病变为原发或转移来说，帮助并不大。按照2015年的一篇文献，应根据胆囊“息肉”的恶性风险来实施不同的处理：息肉大于10mm者应手术切除，小于4mm者可每2-3年随访一次；4-10mm的息肉则应根据息肉是否单发、是否有蒂、患者年龄来综合评估。按照本文病例及相关文献，有肾细胞癌病史的患者似乎也应考虑手术切除。

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参考文献

Alves Ribeiro M,Petersen da Costa Ferreira C,de Lucia Hernani B,et al.Uncommon site of metastasis from renal cell carcinoma: Case report[J].International journal of surgery case reports,2019,56:45-48.

DOI:10.1016/j.ijscr.2019.02.013