【本公众号仅做为学习笔记使用】
【Q】
请观察以下病例是腺瘤还是癌？
▼case1
▼case2
▼case3
▼case4
▼case5
▼case6
▼case7
▼case8
【答案在文末揭晓】
随着上部消化道内镜检查数量的增加，日常诊断治疗中发现浅表性非乳头部十二指肠上皮性肿瘤(superficial non-ampullary duodenal epithelial tumor；SNADET)的机会大大增加了，但其内镜诊断和病理组织学诊断标准还没有确定，临床处理方针成了问题。病理组织学上的诊断标准是使用胃癌的标准还是使用大肠癌的标准呢？其病理医生的诊断也有不一致的情况。本文根据迄今为止的日本经验及客观证据整理消化道上皮性肿瘤的病理组织学诊断标准。
十二指肠粘膜在正常情况下属于小肠型粘膜，但常伴有胃粘膜异位和胃上皮化生。其胃上皮化生的发生考虑与Brunner腺的再生相关。十二指肠肿瘤不仅有肠型性状，同时也存在显示胃型特征。田边等教授认为腺瘤的组织发源发生或粘液性状可分为：1. intestinal type，2. gastric type，3. Brunners gland type，4. unclassified type。在癌中也同样存在肠型及胃型之分。
参考胃癌的诊断标准，肠型（含胃肠混合型）腺瘤和癌HE染色组织的诊断标准为：核以纺锤形排列(极性保持)在基底膜侧的是腺瘤，其中N/C比不到50%的是低异型度·腺瘤，N/C比为50%以上的是高异型度·腺瘤。核为椭圆形～圆形极性紊乱的是腺癌，其中N/C比不到50%的是低异型度·腺癌，N/C比大于等于50％的判断为高异型度·腺癌。根据该诊断标准，判断为腺瘤的病例，在低异型度方面，多数是小肠型，观察到Ki－67阳性的增殖带形态；在高异型度下，不完全肠型占优势，但几乎都观察到增殖带的形成。被判定为癌症的细胞，在高异型度下大部分是不完全肠型，没有增殖带，Ki－67阳性细胞不规则地分布着。
▼根据以上总结诊断流程图如下：
胃及十二指肠上皮性肿瘤的基本病理组织学诊断流程：
LG:低异型度，HG:高异型度。
在之后的进一步分析中，腺瘤和癌的adipophilin染色性的差异也被证实。另外，在Group III病变(良恶性边界病变)的经过观察例的分析中，癌化例的多数表达了胃型性状，表明了形质表达对于腺瘤和癌的鉴别是很重要的。作为胃型形质表达的重要性：①.引起淋巴结转移的病例大多（70～100％）是胃型性状；②.具有胃型性状的高分化腺癌即使是低异型度，也显示出与晚期癌同等的基因异常；③.具有胃型性状的高分化腺癌有向低分化腺癌发展的倾向。胃型性状表达的肿瘤本质上是癌症吗？或者至少具有接近癌症的性质吧...
如前所述，在十二指肠中，除了肠型上皮(主要是小肠型)之外，还存在胃型上皮(胃上皮化生和异位性胃粘膜，Brunner腺)，实际发生的肿瘤存在显示肠型和胃型特征的肿瘤，因此，基本上采用与胃癌相同的诊断标准即可，随后考虑到肿瘤的细胞分化和增殖细胞的分布，进一步修改后的胃·十二指肠的低异型度·上皮性肿瘤的诊断流程被提出（下图▼）：
胃·十二指肠的低异型度·上皮性肿瘤的形质表达和细胞增殖动态的腺瘤和癌的病理组织学诊断流程。
实线:common(频率高)，虚线:rare(频率低)。
HE染色标本中的基本诊断方针如上图所示，其中高异型度的即使被判定为腺瘤，处理也是以癌为基准的，虽然在临床上不会成为大问题，但是在低异型度的情况下，由于诊断是腺肿还是癌的不同，治疗方针不同，所以鉴别这些是很重要的。但是，另一方面，在低异型度的肿瘤中，经常只靠HE染色难以鉴别，通过免疫染色确认细胞性状和细胞增殖动态，可以进行客观的判断。
下面来看几个例子吧：
▼case1: 小肠型腺瘤（低异型度）
a.结构不规则的异型腺管增生组成的肿瘤。
b.Paneth细胞混在一起（黄箭头）。
c.HE染色弱放大图像．在肿瘤深部发现非肿瘤性的Brunner腺。
d.Ki-67免疫染色，在表层部形成增殖区。
e.CD10免疫染色，观察刷状缘。
f.MUC6免疫染色，在Brunner腺显示阳性，但肿瘤部位为阴性。
▼case2: 胃型腺瘤（低异型度）
a.表层是腺窝上皮样细胞，深部为幽门腺/颈部粘液腺样细胞构成的低异型肿瘤.幽门腺型腺瘤像。
b.Ki-67免疫染色.表层腺窝上皮样细胞和幽门腺/颈部粘液腺样细胞的边界部形成增殖带。
c.MUC5AC免疫染色.表层腺窝上皮样细胞阳性。
d.MUC6免疫染色.深层MUC5AC免疫染色.表层腺窝上皮样细胞阳性。
d.MUC6免疫染色.深部幽门腺/颈部黏液腺样细胞呈阳性。
▼case3: 胃型腺瘤内腺癌
a. HE染色弱扩大像.幽门腺型腺瘤图像。
b. 壁细胞样细胞混合(黄色箭头)。
c. MUC5AC免疫染色.表层腺窝上皮样细胞阳性。
d. MUC6免疫染色.深部的幽门腺/颈部粘液腺样细胞阳性。
e. pepsinogen I免疫染色.部分阳性。
f. proton pump免疫染色.阳性细胞。
g. 表示高度异型的肿瘤成分，被判定为癌症。
h. Ki-67免疫染色.癌成分中多见阳性细胞。
在病例3中，表层部显示绒毛或者乳头状结构，由腺窝上与皮类似的细胞构成，深部由与幽门腺(或颈部粘液腺)类似的细胞构成，类似于幽门腺型腺瘤。但是，具有嗜酸性细胞质的壁细胞类似的细胞也随处可见，免疫染色基本上表层为MUC5AC阳性，深部为MUC6阳性，这与幽门腺型腺瘤是相同的；pepsinogen I和proton pump也呈部分阳性，并伴有向胃底腺分化。也就是说，所谓的“胃底腺粘膜型”肿瘤，在胃的情况下，可以判定为“胃底腺粘膜型腺癌”，但是，由于异型是轻度的，不能判定为明显的癌，所以不能判定为“胃底腺粘膜型腺癌”。目前以NUMP(neoplasia of uncertain malignant potential)命名相对更为妥当。但是，本肿瘤的异型高度，Ki－67标识率高的区域也被确认，该部位被判定为癌。
十二指肠的Brunner腺具有表达胃的幽门腺和颈部粘液腺的MUC6的共同点，但不是相同的细胞。另外，在近端十二指肠中，由于胃型粘液表达的癌比远端十二指肠多，所以应该有其特殊性。关于胃型性状的粘膜内肿瘤向浸润癌的发展尚不明确，对于笔者诊断为癌症的肿瘤，避开癌这一用语，而使用NUMP（恶性潜能不确定肿瘤）这个名称。
【A】
胃肠混合型腺瘤
胃肠混合型腺癌
胃型腺瘤
胃型腺瘤
NUMP
NUMP
NUMP
胃型腺癌
联系客服
