食道黏膜浅表隆起的病变
病理活检
01
【患者信息】
杨某某，男，54岁，于2020年1月8日行电子胃镜检查。
【胃镜示】
距门齿约28cm、33cm各见一微隆起的病变，取活检送病理。
02
【大体所见】
标本经10%中性福尔马林溶液固定
食管①：灰白组织1枚，直径0.2cm，全部制片。（蜡块备注：1#）
食管②：灰白组织2枚，直径0.1cm，全部制片。（蜡块备注：2#）
【镜下所见】
异型鳞状上皮增生，细胞排列紊乱，极性消失，细胞核大，深染，可见角化珠。
【诊断意见】
（食管①、②）中分化鳞状细胞癌。
【小结】
患者行胃镜检查，食管微小隆起的病变，活检病理诊断为中分化鳞状细胞癌，这是临床所没有预料到的，如此小的病变，食道浅表隆起0.1-0.2cm，在高水平医生操控下，高清电子胃镜显得如此强大！
浅表性鳞状细胞癌（SCC）往往没有特殊症状。但有时会有刺痛感，也因此会在上消化道内窥镜检查中偶尔得以发现。浅表性食管癌仅有非常小的形态学变化，表现为黏膜表面轻度隆起或浅凹陷。因此在食道癌早期病变中，癌组织就可能已经侵犯到管壁内的淋巴管和静脉血管。食道的早癌筛查十分困难，只能通过预防。
03
【食道鳞状细胞癌SCC】
食管的鳞状细胞癌( squamous cell careino-ma, SCC) 是一种具有鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤，显微镜下特点表现为角质细胞样细胞存在细胞间桥和(或)角化。
【流行病学】
食管鳞状细胞癌在发生率、死亡率和性别比率上均显示了极大的地域差异。在西方国家的大部分地区，鳞状细胞癌每年的年龄标准发病率，男性为<5人/10万，女性为<1人/10万。然而，也有几个比较明确的高危地区，比如法国西北部的诺曼底和卡巴度思以及意大利北部，那里的发病率高达30人/10万，女性为2人/10万。此癌在东方国家及许多发展中国家发病率更高。目前已经确认的高发区有伊朗、中国中部、南非以及巴西南部。在中国河南省的省会郑州市，男性死亡率超过100人/10万，女性超过50人/10万。无论在高危地区还是低危地区，此癌极少发生在30岁以下患者，男性及女性的平均发病年龄为65岁。近来在法国该肿瘤的分布方式发生变化，SCC的发病率在低危地区呈稳步上升趋势，女性群体更为明显，然而高危地区的发病率却略有降低。在美国，根据退伍军人住院记录的研究显示，黑色人种中SCC的发病率高于亚洲人、白色人种和美国本土人的2 ~3倍。
【病因学】
烟草和酒精在西方国家， 大约90%的SCC要归因于烟草和酒精的危害。每种危害因素的影响方式不同。至于烟草，长时间中等量吸入比短时间大量吸入危害性要大，而酒精则恰恰相反。如果两种因素结合起来，即便少量饮酒，都会起到倍增效果。在发病高危区如法国西北部及意大利北部，当地人常饮酒可以部分解释SCC的高发生率。在日本的酒精中毒者中，编码乙醛脱氢酶2的基因ALDH2显示有多态性，这个基因与包括鳞状细胞癌在内的多种上消化道肿瘤有明显关联。该观察提示，在食管癌的发生过程中，乙醛是酒精的一个重要致癌性代谢产物。
【营养】
在世界其他地区， 别的危险因素甚至比烟草和酒精扮演着更重要的角色。有人提出，在中国高危地区的食物中缺乏特定微量元素以及当地人吃腐烂，变质食物(产生亚硝胺的潜在根源)与癌的发生有关。
热饮料在世界范围内， 常见的一种高危因素就是饮用滚烫的饮料(如南美洲的巴拉圭茶)，这样能造成食管的热损伤，导致发生慢性食管炎并最终发展成为癌前病变。
人乳头状瘤病毒感染因素对于此肿瘤发生所起到的作用是有争议的，这些感染因素包括人乳头状瘤病毒(human papillonavirus, HPV)的感染。在中国鳞状细胞癌的高发区，尽管人乳头状瘤病毒的DNA持续检出率为20% ~40%，但西方国家此癌患者中却普遍检测不到。
另外，文献中提到和食管癌相关的病变还有食管失弛缓症、Plummer-Vinson 综合征、乳糜泻以及胼胝形成(灶状非表皮松解性手掌足底部皮肤角化病)。
【部位】
食管SCC主要发生在食管中段以及下1/3处，仅有10% -15%发生在食管上1/3处。
【临床特点症状和体征】
进展期食管癌患者最常见的症状表现为吞咽困难、体重减轻，胸骨后或上腹部疼痛以及由于肿瘤生长造成食管腔狭窄而导致反胃。浅表性SCC往往没有特殊症状。但有时会有刺痛感，也因此会在上消化道内窥镜检查中偶尔得以发现。
【内窥镜和活体染色】
与进展期食管癌相比，浅表性食管癌仅有非常小的形态学变化，表现为黏膜表面轻度隆起或浅凹陷。大体检查分为3种类型:扁平型、息肉样型和溃疡型。喷洒甲苯胺蓝或卢格尔碘溶液进行内窥镜染色检查有一定的诊断价值。甲苯胺蓝是噻嗪类的一种异染性染料，对于RNA和DNA具有特殊亲和性，富含核的区域着色重于正常黏膜。Lugol碘溶液可以与正常鳞状上皮中的糖原发生特殊反应，而癌前病变、癌、炎症区以及异位的胃组织均不能着色。单纯用内窥镜很难看清楚那些仅限于黏膜内的浅表扩张性癌。
【组织病理学】
食管SCC限定为肿瘤性鳞状上皮穿透鳞状上皮基底膜并延伸到固有层或更深层次。浸润一般始于原位癌中肿瘤性上皮的增生，呈网状向下突出，推进到固有层后分散成为小的癌细胞簇。在肿瘤细胞垂直向下浸润时，水平生长常常逐渐破坏肿瘤边缘的正常黏膜。在早期病变中，癌组织就可能已经侵犯到管壁内的淋巴管和静脉血管。随着浸润深度的增加，淋巴管和血管被浸润的概率不断增大。有时可能发现，位于淋巴管和血管内的肿瘤细胞已远离肿瘤主体数厘米远。癌组织侵犯肌层，进入疏松的纤维性外膜并且可能超出外膜，累及邻近器官或组织，最常见的是气管和支气管，并最终形成食管气管痿或食管支气管瘘。
镜下，食管SCC具有不同的侵袭性生长方式，有“膨胀式”和“浸润式”两种。前者特点是具有宽广且平滑的浸润边缘，仅有少量或无散在肿瘤细胞。而浸润式则表现为有不规则的浸润边缘以及明显的散在肿瘤细胞。
结缔组织生成、炎症间质反应、核多形性及角化程度变化非常大。另外，有些典型食管SCC可能存在小灶状腺样分化，表现为管状腺体的形成或肿瘤细胞产生黏液。
图片 / 阳春市中医院病理科
文字 / 鄢化章
病例来源/内五
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