在上一篇文章中，我们介绍了医疗险种“必需且合理”的概念，但是还是很多朋友留言，说看过之后有些不明白，也问了不少具体情形是否可以赔付。
今天，知守君就通过几个常见的案例，再来进一步阐述一下“必需且合理”这个概念的内涵，主要内容如下：
大家关注最多的3个问题；
不属于“必需且合理”的几种典型情况；
1
和本次住院不相关疾病的费用，能赔吗？
所以这位朋友问知守君，是不是真的是这样？
其实，这些看法是错误的，这些纸上谈兵的科普，并没有深入一线的经验。
我们知道去看病了，会有主要诊断和次要诊断，或者是其他诊断。但是并不意味着其他诊断就不在应该治疗的范围之内，就不属于必需且合理的费用。
凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是需要治疗的。比如：
小华因为感冒高烧不退，住院挂水，医生担心小华患了肺炎，让小华去拍了一张片子，结果发现有肺结节。
医生建议小华进行穿刺，结果发现是恶性的，诊断为早期肺癌。
本来小华是因为感冒入院的，这下却要增加一个肺叶切除手术进去了。
所以，从临床的角度上来讲，一次住院可能真的会治疗好几种不同的疾病，有的疾病还是在治疗的过程中逐渐发现的。
我们也见到过类似的案例，比如：有的朋友切阑尾，开刀后发现肚子里还长了一个肿瘤，这种情形并不罕见。
所以，不是简单的看治疗项目和入院小节上描述的病情是否对应，同时也要看出院小节和整体病历的情况.
有的是疾病又进一步的发展了，有的是临时发现了其他不相关的疾病，只要病历上有对病情进行描述，那么就都是商业保险需要理赔的情况。
看到这里，有的朋友可能会有疑惑了。因为，在之前的文章《什么是“必需且合理”的医疗费？》中提到过，如果是扁桃体手术却开了一堆治疗肝病的药物，是不能理赔的
那么，这两者的界限在哪里呢？
其实，区别主要是在于有没有医生的诊断。
是医生建议的治疗，还是自己主动来进行治疗，甚至是来源不明的报销单和发票？
只要是医生建议的治疗，并且明确写在了病历中，那么就是可以理赔的。反之，就是不可以的。
2
有国产药物耗材却选用进口的，可以报销吗？
很多朋友问到，如果明明有国产药物或是国产耗材，但是治疗时选择了进口药物或者进口耗材，能够报销吗？
这种情况，是不是就不符合“与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致”这个要求了呢？
其实，只要在有医生诊断的前提下，只要医院能够提供的医疗服务，也就是说医院的药房能开得出来的，保险公司都应该进行理赔。
因为，根据《健康保险管理办法》的第二十一条：
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
这个告诉我们，在有更好的医疗选择上，保险公司不得人为设置理赔障碍，影响被保险人接受合理的医疗服务。
可见，医院药房的供应越充足，患者可选的余地就越大。所以，百万医疗险的客户去三甲医院治病，更能获得充裕的药品配置。
3
超过了当地的平均水平，可以赔付吗？
还有一个大家问到比较多的问题：“如果我的治疗费用超过了当地的平均水平，那么能报销吗？”
其实，这个条款也是一个防御性的条款，主要是防止部分医院能开出非常离谱的治疗费用账单来敲诈保险公司。
只要客户接受的治疗和当地普遍接受的医疗实践标准是一致的，那么保险公司就不会为难个别客户。
但是，如果客户去配合医院做一些超出当地医疗实践标准的治疗，比如：实验性和研究性的项目，这样所产生的医疗费用，保险公司是不予报销的。
我们讲完了大家最关心的几个问题之后，来总结归纳一些典型的，不属于“必需且合理”的情况，方便大家理解。
第一种，是不属于医疗费用的。
比如：陪床费，空调费，垃圾处理费等等，这些有些是正常的，而有的则是属于当地医院乱收费的项目，必要的时候我们可以向当地卫健委来反映。
第二种，是营养补充类、免疫功能调节类、美容及减肥类、预防类以及中草药类的。
不过，这一条要结合医疗险的档次来看，有的高端医疗险，对这些项目是在报销范围之内的。
第三种，是器官移植手术之中的这个供体费用。
包括：供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等等发生的费用。
第四种，是实验性、研究性医疗项目的费用。
第五种，就是与被保险人的诊断及治疗无关的费用。
比如：没有诊断糖尿病，但是使用了降糖药；男性患者开具妇科药等等。
朋友们通过上面的文章，是不是对“必需且合理”的费用，有了进一步的了解呢？
其实，这些条款的大部分都是防御性的，保险公司并不会去主动触发。
因为，如果保险公司认为该费用属于“非必需且合理”的费用，要进行拒赔，那么需要由保险公司来进行举证，而举证真的是非常困难的。
希望今天的文章对您能够有所帮助，也欢迎分享给有需要的亲朋好友们。
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