日常咨询中,经常遇到这样的问题:
平时我们总强调,一定要如实告知,不然后续出险拒赔的可能性非常大。
好吧,今天咱们仅以法院真实判决案例,来跟大家说说未如实告知的后果。 不如实告知的几种后果
不如实告知的后果,标准回答都是这样的:
如果不告知的情况,影响到了保险公司的承保决定。后续出险的话,直接拒赔。
依据来自《保险法》第 16 条第 2 款:投保人故意或因重大过失未如实告知,足以影响保险公司是否决定承保,或提高保费的,保险公司有权解除合同。
但是!
实际操作中,可能会出现一些情况:
比如,如果你未如实告知的异常项目恰好与出险疾病无关,有可能顺利理赔。
比如老王投保前有甲状腺结节,但未如实告知。
后来因为心脏病出险了,而他投保之前心脏没有什么异常。
那么最后有可能会顺利理赔。
但是,也有可能不会理赔,于是很多人选择打官司解决。
深扒了中国裁判文书网上一些纠纷案例,咱们看看到底都是啥情况。
这个案子还挺典型的,不仅涉及到“故意未如实告知”,还牵扯到两年不可抗辩。颜某2013年就被诊断为“慢性肾功能不全”,期间一直在进行护肾及降血糖治疗。
2014年12月投保时,并未如实告知病情。保单生效3天后,颜某就被诊断为肾终末期疾病尿毒症。期间先后七次住院治疗,但均未向保险公司申请赔付。直到缴纳了第三年保费之后,才向保险公司申请理赔。在遭到拒赔之后,以“两年不可抗辩”条款保护为由,向法院申请理赔支持。并根据《保险法》第16条第2、3款规定:投保人故意或者因重大过失不如实告知,且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。驳回“两年不可抗辩”条款保护的主张,支持保险公司拒赔。颜某不服一审判决,继续上诉。二审维持原判,支持拒赔。很多人都以为,只要熬过两年,既往疾病导致的出险,根据两年不可抗辩条款的保护,保险公司就一定得赔付。但是两年不可抗辩不是尚方宝剑。如果在等待期出现某种重大疾病,故意不告知保险公司,即使熬过了两年,也不受“两年不可抗辩”条款的保护。而在日常我们和核赔老师的交流中,我们也总结出这样的经验:在实际操作中,被认定为故意未告知的,通常都有类似这样的细节:“曾住院治疗”、“刚出院就投保”或“正在治疗中”等情况。并且,只要被认定为故意隐瞒,不管隐瞒的异常情况是否与出险事故有关联,保险公司都可以拒赔。保险公司拒赔的原因,是因为查出张某在投保前,曾因肺部不适多次去医院就医,且留下两次CT提示为“左肺上叶磨玻璃密度小结节影”(肺结节的一种),但在投保时张某却未告知该异常。法院在核查之后,认为张某对肺部症状的询问未引起足够重视,对未如实告知存在重大过失。根据《保险法》第16条第6款:投保人因重大过失未如实告知,对保险事故的发生有严重影响的,保险公司不赔,但退还保费。因此法院认为,张某未告知的肺结节,与出险的肺癌有直接关联,判保险公司拒赔。原来,随某在投保前的2016年1月17日,曾因“椎基底动脉供血不足”住院治疗。但在投保时否认“五年内是否因疾病或受伤住院或手术”的健康告知问询,直接投保。虽然“椎基底动脉供血不足”与后续出险的甲状腺癌,没有关联。但因为这款重疾险,对于“椎基底动脉供血不足”的客户,是直接拒保的。经过两次审判,法院虽然从医学上调查得知:“甲状腺癌”与“椎基底动脉供血不足”无直接因果关系,但仍认为随某未如实告知,支持保险公司拒赔。这一类纠纷因为存在的争议比较大,现实操作中,也并不是拒保,也有的赔了。为此 ,我们也和多家保险公司的核保老师探讨这个问题,并在查阅了大量判决案例之后,总结出两种观点:比如上述案件中的随某,未如实告知“椎基底动脉供血不足”,很难判定是故意还是重大过失。因为作为非医学人员,面对专业术语繁多的健康告知,的确很难判断是否涉及所问询的事项。但因未如实告知的异常,对投保时的核保结论有直接影响的,最终就有可能被拒赔。我找了两个案件为例,都是未告知乳腺结节,最后出险乳腺癌。一二审法院均认为,乳腺结节是成年女性乳腺常见疾病,并不会必然导致乳腺癌的发生。二审法院却认为,保险公司对疾病风险的评估标准,与医学认定的关联性标准,不能简单等同(就是医生说没事,不代表保险公司说没事。为啥?点击了解👉医生说我OK,核保咋老出幺蛾子?)对于我们消费者来说,买保险是为了买保障,图的就是个安心。看了上百份判决书之后,想告诉咱们消费者,在投保前老老实实告知,别给后面理赔留下隐患,才是靠谱又省心的做法。
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