支付宝好医保：子宫肌瘤未告知，卵巢癌拒赔？

图片来自插画家Taku Banni

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Dora老师的第 367 期分享

作者 l Dora老师

来源 l 无趣的Dora（ID：wuqudeDora）

大家好，我是

（舍不得你在保险上走弯路的）

Dora老师。 

其实今天的内容标题党一点，应该写成：

震惊！支付宝的王牌产品竟然拒赔了！

想想有点太浮夸了，也怕挨打，还是算了。。。

这两天上网冲浪，在微博上发现一个话题：

▲截取自微博

 

我点进去看了几个案例，有一个案子值得聊聊，拿来跟大家分享一下。

 

怎么回事呢？

子宫肌瘤未告知，卵巢癌拒赔

 

一个妹子的妈妈发现了卵巢癌，妹子想起来自己还在支付宝给妈妈买了好医保，于是就去申请了理赔。

 

结果，被拒赔了。

 

原因是：不符合健康告知，解除合同，并且拒绝本次理赔。

 

原来，老人在之前的体检中发现过“子宫肌瘤”。

 

▲图源见水印

 

拒赔函说违反的是第2条，我们看一下健康告知：

 

▲图源见水印

 

哦，原来子宫肌瘤归在“肿瘤”里了。

 

这下就清楚了：

如果已经有子宫肌瘤，就不符合健康告知中对于肿瘤的要求，所以属于未如实告知，保险公司决定拒赔，并且解除合同、退回保费。

 

你们看了以后是什么感受？

 

如果这些资料就是全部事实了，要让我说：

好医保拒赔，逻辑上说的通，但是缺乏温度。

 

我们来理一理。

 

第一，是不是不符合健康告知？

 

从原则上来讲，确实不符合健康告知。

 

子宫肌瘤属于肿瘤吗？

 

当然是属于的……

 

你看子宫肌瘤的定义：

 

▲截取自百度百科

 

 

百度百科如果信不过，我们看看专业的医学定义：

 

▲截取自航空总医院官网

 

上图是我从中国医科大学航空总医院的官方网站上，截取下来的，专业的医学定义。

 

中间那句话定性了，子宫肌瘤是“良性肿瘤”，属于肿瘤。

 

所以，有子宫肌瘤确实不符合健康告知。

 

第二，解除合同合理吗？

 

按照好医保健康告知下面的要求：

 

没有告知的项目，足以影响保险公司承保决定的，签发保单视为无效。

 

逻辑上，解除合同，都说的通。

 

但是，也不绝对。

 

根据《保险法》第16条，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

 

▲截取自《保险法》

 

那么子宫肌瘤是否足以影响好医保是否同意承保，或者提高保险费率呢？

 

还真不一定。

 

看这个妹子晒出来的资料，她给妈妈买的实际上是好医保第一版产品。

那个版本的好医保健康告知问询项目极少，也没有智能核保。

 

后来产品升级时做了调整。

我们在#好医保悄咪咪改了健康告知文中也说了，过去的两年时间里好医保做了升级，不论是产品责任、费率还是健康告知，都做了调整。

 

新版本中没有了“肿瘤”，写成了“恶性肿瘤”和“良性肿瘤”：

▲截取自好医保长期医疗健康告知

 

其次，新版本还加上了智能核保。

 

智能核保下，针对子宫肌瘤的情况，有明确的结论：

 

如果还未手术，则除外子宫肌瘤及其恶变的治疗责任。

 

▲截取自好医保长期医疗智能核保精灵

 

如果已经手术，且病理为良性，则除外子宫肌瘤复发及其恶变的责任。

 

▲截取自好医保长期医疗智能核保精灵

 

也就是说，除非被保人的子宫肌瘤已经手术而且恶变了，好医保会拒保；

其他情况，是可以承保的。

 

第三，那么拒赔合理吗？

 

经过上面的分析，解除合同的合理性存在争议，拒赔就更是如此。

 

我们假设，按照智能核保的要求，告知了子宫肌瘤，那么会把子宫肌瘤及其恶变责任除外。

 

那么问题来了，卵巢癌和子宫肌瘤是两回事啊。

 

你能说卵巢癌是子宫肌瘤恶变来的吗？

 

真是要笑掉大牙了。

 

换句话说，子宫肌瘤告知不告知，不改变理赔的实质。

所以，

 

被保人的确有不如实告知的情况，但这个情况真的足以让好医保解除合同，足以去拒赔现在发生的卵巢癌吗？

 

现在拒赔，就是难以接受的。

 

另外，“子宫肌瘤”属于“肿瘤”这一点，其实很挑战大多数人的常识。

 

写这篇文章时我问了身边几个朋友，“子宫肌瘤属于肿瘤吗？”，很多人都认为“不属于”。

 

在大多数人的认知中，会把“肿瘤”和“恶性肿瘤”混淆在一起。

 

我们大多数人不是医生，也不是专业人士，如果这条询问挑战了大众的认知，那么保险公司有义务，对典型情况进行解释。

 

当然，到现在毕竟只看到了投保人妹子的讲述，也不能完全偏听偏信。

但就目前的情况看，好医保就这样拒赔，我是不太赞同的。

 

看微博的信息，这个妹子已经提起诉讼了。期待最后法院调查清楚事实后，能给一个满意的答复。

说到这，我还是要再强调一下，

健康告知必须做好！

首先，一定要认真看清楚健康告知。

 

再好的产品，能买对，才是合适的。

 

像好医保这个产品，在我们专业人士眼中就是很好的产品：

 

责任全、价格低，健康告知宽松。

 

可是健康告知再宽松，你也得符合才行啊！

千万不要简单看一下，跟安装APP的用户协议一样，看都不看就打√。

 

其次，问到了就告知，该告知的一定要告知。

你们也不要看到，子宫肌瘤是良性肿瘤、几乎不会癌变，没什么影响，就不告知了。

有没有影响，由保险公司来判断，不是靠你自己臆断。

问卷既然问了，就说明保险公司认为有影响，就应该告知。

对于弄不明白的，找一个专业的、靠谱的人给你把把关。

 

这也是为啥我一直在文中说，给大家种草的产品，个性化问题、整不清楚的，去加壮壮的微信，问一下。

 

实在没有合适的人，点开客服，把体检报告发给客服，问问客服能不能买呢？

 

不要等出了问题再回头找原因，那个时候就晚了。

 

好医保有不近人情的地方，但拒赔也不是无理取闹。

 

如果你事先都告知了，就不会发生这种情况。

 

买任何保险都是一样，关注告知，严格遵守告知，该告知的一定要告知。

 

尽到“被保人”的义务，不薅保险公司，也不给保险公司“欺负”你的机会。

 

 

ps。

 

我看微博上很多人骂好医保。

情绪是发泄了，可是一点用都没有。不告知，照样拒赔。重点不在“好医保对不对”，而在“如何避免此类事情发生”。

买保险可别瞎买了。虽然我经常会给大家种草，心动归心动，下手的时候一定谨慎！