脊髓型颈椎病管理——临床实践指南

脊髓型颈椎病（CSM）在 50 岁及以上的男性中很常见，并且有逐渐年强化的趋势，为了进一步规范诊疗，日本骨科协会 (JOA)，制订了临床实践指南，供大家参考。

一、流行病学和自然史

BQ1：脊髓型颈椎病的定义是什么？

CSM 是颈椎管变窄、颈椎年龄相关性改变、不稳定和外伤导致脊髓受压导致瘫痪的总称。

BQ2：脊髓型颈椎病的流行病学特点是什么？

CSM 在 50 岁及以上的男性中很常见。

BQ3：脊髓型颈椎病的生命预后如何？

尽管没有关于 CSM 自然病程的生命预后的高水平证据报告，但基于对接受手术治疗和未接受手术治疗的老年患者的生活预后的研究以及对接受手术治疗的患者的研究，术后下肢运动功能恢复良好的患者，可预期有足够的生命预后。

二、病理学

BQ4：脊髓型颈椎病的病理生理是什么？

据认为，CSM 是由静态压缩因素与影响脊髓的动态压缩因素相结合产生的。此外，有观点认为可能涉及循环障碍和其他因素。

三、诊断

BQ5：脊髓型颈椎病的主要症状、体征和神经学诊断是什么？

CSM 患者常见上肢感觉障碍和上下肢运动功能障碍。提示脊髓病的体征包括过度活跃的深部腱反射、霍夫曼征和 Trömner 征，而轻度 CSM 患者可能不存在这些体征。尽管仅凭神经学检查结果就可以使医生以一定的准确性确定受影响的 CSM 脊柱水平，但结合神经学检查和影像学检查结果的综合评估对于正确诊断 CSM 很重要。

BQ6：应与脊髓型颈椎病鉴别哪些病理？

应与 CSM 鉴别的病理包括其他压迫性颈椎病，如颈椎间盘突出症和颈椎 OPLL 以及神经根型颈椎病、颈椎病性肌萎缩、青少年上肢单侧肌萎缩（平山病）、运动神经元病、脱髓鞘病、和脊髓结节病。上述疾病有时难以与 CSM 区分开来，尤其是发生在中年或老年患者中时，因为在该年龄段的影像学研究中，颈椎的脊椎病变化很常见。

BQ7：哪些图像模式（X 线平片、脊髓造影、CT 和 MRI）可用于诊断脊髓型颈椎病？

据报道，椎管的前后径、椎管与椎体的比率（Torg-Pavlov 比率）和椎间不稳定性是脊髓病发作的重要预测因素。据报道，颈椎在矢状面上的排列与脊髓病的严重程度和生活质量有关。脊髓造影和 CT 脊髓造影 (CTM) 可以补充通过 MRI 获得的信息，或者当 MRI 有禁忌时，在进行详细的术前评估时很有用。据报道，运动学 MRI 可用于诊断中立位 MRI 难以诊断的疾病。漫反射加权成像（漫反射张量成像 (DTI)）能够进行功能诊断，这对于传统 MRI 来说是困难的，并且可用于预测预后。

BQ8：电生理检查可以作为脊髓型颈椎病的辅助诊断工具？

电生理检查可以对 CSM 进行功能评估，并有助于辅助诊断。此外，它可用于分析 CSM 的病理生理学和评估其严重程度，并可用作预测预后的诊断工具。

四、治疗

BQ9：脊髓型颈椎病有哪些治疗方法？

轻症主要选择保守治疗；然而，目前关于治疗结果的证据不足。手术被认为适用于保守治疗不成功的进行性脊髓病。手术方法主要包括前路（前路减压融合）和后路（椎板成形术、椎板切除术和后路减压融合）。虽然每种方法都有缺点和优点，在日本通常进行后路入路。

BQ10：脊髓型颈椎病手术治疗预后的预测因素有哪些？

在 CSM 的手术治疗中，典型的预后因素包括年龄、术前严重程度、病程长短以及术前 T1 加权 MRI 和 T2 加权 MRI 上的信号强度变化。

BQ11：每个前路手术的特点和结果是什么？

颈椎前路减压融合术是将受压因素对脊髓进行减压，通过前路进行融合的方法，对改善神经系统症状有极好的效果，被广泛用作颈椎的治疗方法。尤其适用于压迫病变位于前侧的患者、对线出现后凸畸形的患者以及受累椎间隙相对较少的患者，主要采用颈前路椎间盘切除融合术（ACDF）、颈椎前路椎体切除融合术（ACCF），以及结合 ACDF 和 ACCF 的混合方法。近年来，已经开发了各种前路器械，例如板和保持架。

BQ12：每个后路手术的特点和结果是什么？

CSM 椎板成形术的治疗效果通常很好。实施各种预防措施以减轻轴向疼痛并预防 C5 麻痹。应该接受同步融合的患者的特征和适应症尚未阐明。

BQ13：对于伴有基础疾病的脊髓型颈椎病患者，手术有什么好处？

虽然很多文章都推荐后路融合手术治疗伴有手足徐动型脑瘫的 CSM，但应充分注意螺钉松动容易导致重复手术的事实。据报道，虽然伴随帕金森病的 CSM 手术改善了一些症状，但总体而言，改善效果较差。虽然生活质量几乎没有改善，但手术在改善与疼痛相关的症状方面有其优势。

BQ14：术中脊髓监测在预防神经功能恶化方面有什么用处？

关于包括 CSM 在内的压迫性脊髓型颈椎病颈椎手术中的脊髓监测，可在一定程度上预测术后神经功能恶化；但是，在预防方面需要进一步检查。对模式和警报点进行一致监测的多中心前瞻性研究是未来的任务。

CQ1：轻中度脊髓型颈椎病保守治疗有用吗？

证据薄弱，但对于轻度和中度 CSM 患者，建议保守治疗可以防止症状恶化和延缓进展，因此建议每周进行保守治疗。然而，在未来，需要对特定的保守治疗进行对照研究，并且需要基于强有力的证据来呈现结果。此外，当保守治疗不成功且症状进展时，应考虑手术治疗。

CQ2-1：在脊髓型颈椎病的手术治疗中，哪个更有用：前路减压融合术（ADF）还是椎板成形术？

没有明确的建议，ADF 的手术结果与椎板成形术相当，在改善神经系统症状方面没有显着差异，特别是在长期结果方面；但是，可以说 ADF 对维持颈椎排列是有益的。另一方面，结果显示 ADF 的并发症发生率和翻修手术率较高。对于有后凸畸形和严重前路压迫性病变的患者，对于多节段病变（主要是 3 节段以上），前路入路可能比椎板成形术更适合。

CQ2-2：在脊髓型颈椎病的手术治疗中，前路减压融合术（ADF）和后路减压融合术（PDF）哪个更有用？

没有明确的建议，根据报道，前路入路通常用于前路主要受压元件和后凸畸形的患者 ，而后路入路用于受累节段较多的患者，1-2 节前路融合术后并发症的风险低于 3 节或更多节段融合。如果压迫病变影响 1-2 个节段，则 ADF 可能有用。

FRQ1：术中超声评估是否影响术后神经系统症状的改善。

在 CSM 的椎板成形术和前路减压融合术中，通过系统评价研究了术中超声作为预测术后神经症状恢复的评估的有效性；然而，证据不足，我们无法找到具有高可靠性的共同评价指标。

FRQ2：术后颈托对术后结果有用吗？

在 CSM 的椎板成形术和前路减压融合术中，声称术后佩戴颈托休息会改善术后结果的说法缺乏证据。

FRQ3：康复可以改善术后结果吗？

缺乏关于康复在改善 CSM 手术治疗后临床症状方面的作用的证据。