硅胶假体隆乳术是目前十分流行的乳房整形手术。采用腋窝切口入路时，传统方法完全在盲视下操作，依靠钝性分离假体置植入腔隙，因而存在假体腔隙分离不精确、术后假体移位、双侧假体位置不对称等问题。传统观念认为，分离的假体腔隙越大越好。但近年来，人们越来越强调精确控制分离腔隙大小的重要性。2009年3月至2011年4月，我们对189例患者采用内窥镜辅助腔隙精确定位的方法，准确剥离假体置入腔隙，获得了较好的效果。现报道如下。
术前定位
术前患者站立位、双上肢上举呈45°抱头，用记号笔标记剥离范围（图1）。其内侧界在正中线旁约1.25cm，内外侧边界之间直线距离为假体宽度+1.00cm，乳头至新的乳房下皱襞最低点之间的皮肤长度在最大拉伸状态下，按栾杰提出的椭圆公式法计算，乳头新乳房下皱襞皮肤长度(N-IMF)=1/2(W+P+T)cm，其中W＝假体宽度，P＝假体突度，T＝乳腺厚度（平胸＝0、一般＝1、较厚＝2）。
术中定位
手术采用全身麻醉。患者取平卧位，双上肢外展90°。沿胸骨线及新乳房下皱襞，在肋骨表面胸大肌后用含0.1％利多卡因和1∶20万肾上腺素溶液20～40ml局部浸润麻醉。于双侧腋窝中腋前线后皮肤自然皱褶设计长约4.0cm切口，通过该切口进入胸大肌后间隙。应用栾杰设计的内窥镜专用拉钩显露术野，用内窥镜电刀在电凝模式下，于胸大肌后间隙由上至下、由中央向四周逐层剥离。对于穿支血管需谨慎处理，应在内窥镜下尽早辨识血管，并在出血前将血管凝住，然后切断，以免因出血导致视野不清晰。在接近标记假体腔隙边缘时，以7号注射器针头垂直于皮肤表面刺入腔隙作为指引，精确剥离至术前设计边界。在内窥镜下剥离至针尖刺入点，即达到体表定位标记线。腔隙剥离完成后，按术前设计位置在针刺引导下切断胸大肌，形成双平面腔隙，置入假体并调整假体位置，一般不需要进一步调整假体腔隙，腔隙松紧度以可容纳一指为宜。放置负压引流并关闭切口, 用弹力带以适当松紧度置于乳房上极，以限制假体上移，无须加压包扎。术后无须按摩假体，鼓励患者在2周后，做长时间静态压迫动作，如俯卧等。要求所有患者术后第1、3、6、12、24个月进行随访。
讨论
采用内窥镜辅助技术，可以将盲视钝性剥离转变为直视下的锐性剥离，使剥离的假体腔隙十分清晰、界限分明。术者不仅可以更为精确地确定乳房下皱襞位置及弧度，还可以很清楚地确定胸大肌离断位置与乳房下皱襞的关系，并准确控制离断的范围。由于腔隙内没有胸大肌肌束及纤维条索对假体的限制和牵拉，假体不易出现移位。本组患者术后双侧均维持了较好的位置和对称性，未出现假体移位，乳房下极弧度圆滑，外形满意。
同时，我们采用注射针头穿刺引导的方法，按照术前站立位下标定的剥离范围，对剥离腔隙进行更精确地定位，以达到对腔隙与标记范围的高度一致性。采用这种相对客观的方法，减少了对手术医师经验方面的依赖，使内窥镜辅助隆乳术变得更加简便和准确。值得注意的是，由于分离腔隙时内窥镜拉钩对组织的牵拉，在穿刺定位时，针头的方向应当垂直于皮肤，以确保引导位置的准确。
采用内窥镜技术，还可以对术中出血进行更好地控制。术中通过内窥镜，可以观察整个剥离腔隙，包括胸大肌止点及断端；术中对穿支血管进行电凝，预防出血，并对肌肉断端以双极电凝进行细致的止血。
此外，双平面技术结合精确的剥离腔隙，保证了假体位置的稳定性，只要术前设计准确，术中剥离到位，术后无假体移位的顾虑；且术后包扎十分简便，允许患者早期活动，减少了患者的痛苦，缩短了恢复时间。
结论
内窥镜技术结合使用体表穿刺定位的方法，可以十分准确地通过腋窝切口对乳房假体腔隙进行剥离、定位，且止血确切，可达到对假体隆乳术的精确控制，是采用腋窝隆乳术时十分实用、可靠的辅助技术。
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