乳房下皱襞（inframammary fold, IMF）的位置是决定乳房是否美观的重要标志之一，也是评价隆乳术后美学效果的一个重要指标，一些效果不佳的隆乳手术失败的原因与下皱襞定位不当直接相关。随着隆乳技术的不断进步，对隆乳手术设计和腔隙剥离的精确性提出了新的要求，乳房下皱襞的定位也成为隆乳手术设计中最重要的环节之一，如何在术前精确预测和定位新的乳房下皱襞位置，一直是整形外科的难题之一。笔者在总结前人方法的基础上，经过长期观察和思考，建立了一种基于美学和几何学的术前乳房下皱襞定位的新方法，通过长期临床应用和验证，取得了良好的效果。现介绍如下。
背景与回顾
乳头-新乳房下皱襞皮肤长度的意义和定义
由于新的乳房下皱襞位置对隆乳术后乳房的形态有重大意义，且其位置与乳头的相对位置有关，因此,新的乳房下皱襞位置通常根据乳头至下皱襞的长度来确定。在隆乳手术设计中，乳头-新乳房下皱襞皮肤长度(N-IMF)特指乳头到新乳房下皱襞之间的皮肤在完全伸展状态下的表面长度（图1），这是目前国际上公认的乳房下皱襞的定位参考指标。在最大拉伸状态下标记该皮肤长度，是为了模拟假体置入后的皮肤伸展状态，并排除乳房皮肤松弛度对测量的影响。
隆乳术设计中IMF定位的常用方法
目前，国际上对于IMF的定位方法没有统一认识，比较有代表性和影响力的方法有以下3种。
Tebbetts法
Randquist法
Akademikliniken法
现有方法存在的问题
Tebbetts将假体完全想像成一个可流动变形的液态成分，而忽略了假体外壳对其形态的限制，这种假设显然不符合实际。尤其是第5代假体均采用了高聚硅凝胶填充材料，追求稳定的假体形态，相对于光面圆形的低聚凝胶假体和过去使用的盐水假体，形态稳定的高聚凝胶假体自身的形状对术后乳房形状的影响更加大且更加固定。Tebbetts模糊了假体宽度和突度各自的作用，虽然假体体积本身包含了假体宽度和突度两种因素，但假体体积无法确切地表达假体的形态和给乳房带来的三维尺度上的变化，因而无法回答为什么体积相同而直径不同的假体，要采用同样的N-IMF长度的问题。Randquist认为，N-IMF的长度取决于假体置入后乳房的宽度，却忽略了假体突度和原有乳腺组织厚度的影响。为了消除这种方法自身缺陷带来的误差，不得不额外提出一些调整变量，而这种调整和判断本身需要大量的临床经验，很难为初学者掌握。Hedén的方法看起来更加精确，但其设计建立在假体底盘高度的基础之上，当采用410系列假体时，对应于同一宽度的假体，其突度和下极形状是完全相同的，与底盘高度无关，而采用Hedén法计算出的N-IMF长度却是不同的。这种情况Hedén同样无法给出合理的解释。且由于该方法相对复杂，需要每个产品的LVC数值，因此不易掌握。另外，3种方法建立的理论基础均有缺陷，公式和参考数值均源自经验，缺乏临床数据支持。更让人疑惑的是，针对同一只假体，3种方法得到的N-IMF长度却完全不同。例如，若针对原有乳房大小一般的隆乳患者采用Mentor CPG321 245解剖形假体(W=11.5cm, H=10.8cm, P=4.0cm, LVC=5.3cm, V=245ml)，Tebbetts法推荐的N-IMF长度为7.0cm， Randquist法为8.0cm，而Hedén的方法则为6.5cm。如果3位医师的方法都是正确的，且在临床上都取得了同样好的美学效果，则只能说明他们在各自的临床应用中一定掺入了大量个人经验进行了调整。也就是说，3种方法都不是完全准确的。
几何法乳房下皱襞定位方法
合理的隆乳术前设计方法，应该简明准确，可重复性强，尽可能襄括各种变量并减少对个人经验的依赖。针对现有隆乳术IMF定位方法的缺陷，我们对隆乳术相关的美学及几何学基本原理进行了重新认识，提出了一种基于美学和数学模型的IMF定位方法，供同道参考。
乳头与乳房下皱襞的相对位置
乳房下皱襞是乳房的下边界，它和乳头是乳房最重要的解剖标志。乳房下皱襞并无固定的解剖位置，自然状态下其高低位置与乳房大小相关。从美学角度看，无论乳房大小，当乳头与乳房下皱襞的相对位置恰当时，乳房才会看起来美观; 当乳头与乳房下皱襞相对位置过大或过小时，都不会达到美观的效果（图3）。因此，在隆乳术中，乳房是否美观，其很大程度上是由乳头与乳房下皱襞的相对位置所决定，新的乳房下皱襞的位置必须由相对于乳头的位置确定，与原有乳房下皱襞无关。
乳房下皱襞的形状
自然状态下的乳房形态接近半圆形。从正面看，下皱襞越接近半圆形，乳房的状态越美观。当乳房下皱襞接近半圆形时，乳头至乳房下皱襞的垂直距离约等于乳房基底宽度（BW）的一半（图4a）。
乳房下极的形态
从美学角度上看，乳房下极纵剖面的形状接近1/4椭圆形（图4b），其突度通常小于乳头至下皱襞的垂直距离。乳房下极纵截面越接近1/4圆形，整个乳房的下半部越接近半球形，乳房的形态越美观。
确定N-IMF长度的基本依据
①在理想的隆乳状态下，假体将使乳房下极的皮肤充分扩张，达到最大拉伸状态。②在隆乳术中，当乳房下极的剥离范围一旦确定之后，一定有最适合的假体使之完全充满并呈现最接近半球形。因此，对于特定的乳房和一定尺寸的假体，一定对应于一个最佳的N-IMF皮肤长度，使其下极最接近半球形美学效果。③当〗乳房下极被一只恰当的假体填充之后，其纵截面的形状近似椭圆形, 其弧长等于1/4椭圆形周长（图5）。由于隆乳术后乳房的突度通常小于底盘的半径，该椭圆形的长半轴（a）为乳房下半球的半径，相当于假体宽度的1/2(1/2 W), 短半轴(b)约为假体的突度(P)和乳腺组织厚度(T)之和。当短半轴与长半轴相等时，则呈现接近圆形的完美外观。
基于数学模型的长度计算公式
根据以上原理，如果将乳房下极的形态以椭圆形的一部分来看待的话，N-IMF的长度应为该椭圆形周长的1/4。我们找到了一个计算椭圆形周长的近似公式：L=2πb+4(a-b)。若简化将π取整数为3时，L=2×3b+4(a-b) =4a+2b。设a=1/2W, b=P+T（W:假体宽度，P：假体突度，T：乳腺组织厚度）, 则：
N-IMF=1/4L
=1/4 (4a+2b)
=1/2b+a
=a+1/2b
= 1/2W+1/2(P+T)
=1/2(W+P+T)
即：乳头-新乳房下皱襞之间的皮肤长度（最大伸展下）＝1/2(假体宽度+假体突度+乳腺厚度)。在此公式中，假体宽度和突度都是已知变量，只有乳腺厚度是未知变量。由于乳腺组织在假体置入后被挤压使厚度变薄，加上乳腺在假体置入后上移错位，使其最厚处与假体最厚处有部分重叠，以上两个原因的共同作用使乳腺的实际计算厚度小于其原有厚度。另外，临床上对乳腺组织厚度的测量十分困难，缺乏有效准确的技术手段，为此我们根据长期的临床观察和分析，将其进行简化处理：当乳腺组织很薄时（AA罩杯），T＝0; 当乳腺组织较少时（A罩杯），T＝1; 当有一定乳腺组织厚度时（B罩杯以上），T＝2。如果原有的N-IMF长度大于新的N-IMF长度，通常存在乳房下垂的情况，说明其乳房下垂的情况不能通过所选择的假体得到充分矫正，有可能需行乳房上提术。
临床应用与验证
自2008年以来，我们对本中心采用解剖形假体隆乳的患者均采用以上方法进行术前设计，在站立位下嘱患者双上臂抬高过肩45°，根据所选假体参数采用上术公式计算得出N-IMF长度，并在向上牵拉乳头至最大程度的情况下标记新的乳房下皱襞位置。为保证剥离腔隙的准确性，术中均采用直视下的锐性剥离技术和双平面技术。如选择腋下切口，则全部采用内窥镜辅助技术严格按照设计线精确剥离腔隙。术前及每次随访均采用三维数字扫描仪对乳房形态进行三维扫描，获得乳房的三维影像，导入软件测量其N-IMF 的弧线长度。从以上部分患者中筛选了外形满意度评分在9分以上（满分10分）者43例，将其术后半年的N-IMF数据与原设计数值进行了比对，计算值与实测值基本吻合率达97.7％，说明以该公式计算出的IMF定位十分接近理想的美学要求。
总结
隆乳术后乳房下皱襞的位置将直接影响隆乳术的美学效果，因此，建立一种简捷、准确的乳房下皱襞的术前定位方法十分重要。目前主流的设计方法均源自经验，缺乏理论依据和临床数据支持。我们对隆乳术设计中乳头到新乳房下皱襞长度的确定进行了深入分析，提出了建立在美学和几何学原理基础上的一种新的计算公式。经临床应用与验证表明，该方法简单可靠，易于掌握，可重复性强，对个人经验依赖性小，便于初学者学习和推广应用。为达到定位的准确性和稳定性，要求手术中采用直视下或内窥镜辅助下的精确剥离技术和双平面技术，对手术技术提出了更高的要求。该方法目前仅在使用体积小于400ml的解剖形假体以及双平面置入层次的情况下进行了临床验证。对于完全胸大肌下置入、采用圆形假体以及复杂乳房畸形等情况仍需要结合医师的个人经验参考应用。
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