太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者, 此为坏病,桂枝,不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治 之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与 之也。常须识此,勿令误也。(16)
这条指出了坏病的治疗原则。《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治之后的坏病,故钱天来认为该条宜冠于中风诸误治之前。
本条应分为两部分解释:第一部分从“太阳病三日”至“随证治之”,是讲太阳病误治后形成坏病的治疗原则。所谓坏病,就是医生不得法而治坏了的病。“太阳病三日”,是患太阳病大概三天了。为什么说是三天,因为后面紧接着就是四个错误做法——“已发汗”“若吐”“若下”“若温针”。这四个错误做法最少需要三天才能看到症状。“已发汗”,说明第一天就发汗了,发汗病不解,第二天就用吐法,又不解,第三天用下法。汗、吐、下用尽了,病还是不解,第四天用温针。再不解,就没办法了,而且针法也不过一个时辰,这一天就当机立断地认为是坏病了。这种情况,仲景告诫:“桂枝不中与之也。”应当“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”因为坏病多变莫测,只能给个治则,不能出具体处方。
关于“桂枝不中与之”,前面已发汗,可能用过麻黄汤。一般情况下,病人有表证用过麻黄汤仍不解,断为表证仍在者,即使需要再解表,也只能用桂枝汤,而不能再用麻黄汤了,仲景担心医者不认识坏病再投桂枝汤,故在此叮咛“桂枝不中与之也”。再者,坏病,其证可能发生变化,但发热还没有解除,误导医者一误再误,分不清表里,而再投桂枝汤。
从“桂枝本为解肌”至“勿令误也”为第二部分,这一部分接上一部分,不中后与桂枝汤,除解释桂枝汤是解肌的,而不能治疗误治后的所有坏病外,并与麻黄汤做了区别。同是治疗太阳病,桂枝汤是解肌的,是治疗太阳中风表虚证的,而麻黄汤是治疗太阳伤寒表实证的,仲景提醒医者一定要识别这两方证的不同,不要造成失误。
温针,是古人的一种针法。据王纶《名医杂著》说:“温针是楚人之法,其法针于穴,以香白芷作为圆饼,套针上,再以艾蒸之。”张仲景是南阳人,与楚临近,故提及温针之法。太阳病不解, 用温针,估计是没有办法的办法。
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