/ DCR中文版编者按 /
肛门瘙痒：“有两个古老的格言似乎与此相关。第一个是：'常见病常见’。第二个是：'常见病的罕见表现比罕见病的常见表现更常见’。”肛门直肠疾病和特发性是两个最常见的病因，罕见病因包括肿瘤、蛲虫病和真菌感染。这种结直肠肛门外科常见的主诉几乎从未被认真研究过，患者自身或其他专科治疗往往适得其反。保持大便成型和肛周干燥是重要的，避免过度清洁和大力擦拭，局部可以使用润肤膏和/或少量氢化可的松。以上治疗失败的患者应考虑局部亚甲蓝注射。
翻译：张昭 天津市人民医院
审校：鲜振宇 中山大学附属第六医院
病例摘要
一名48岁健康男性就诊，报告长期肛门瘙痒史。他尝试过各种非处方霜剂，但都没有太大效果。除了过去有过肛裂史，硝酸甘油药膏治疗有效外，他的病史没其他特别。体格检查示I度痔，肛周皮肤有轻度粪便污染。由初诊医生安排的近期结肠镜检查和实验室检查均正常。医生询问了他常见的触发因素、局部刺激物，并向他提供了个人卫生、饮食调整和大便膨化剂方面的建议。这位结肠直肠外科医生建议病人记录他的症状以及所吃的食物和家用化学品。在6个月的疗程中，他又就诊了两次，以查明他瘙痒的原因。局部使用类固醇、护肤膏和他克莫司的短期尝试均没有帮助。肛周皮肤活检正常。
最后，考虑到症状的持续，决定给他注射亚甲蓝来解决他的瘙痒（图1）。多次皮内和皮下注射10ml1%亚甲蓝，混合7.5ml0.25%布比卡因加肾上腺素（1/10万）和7.5ml0.5%利多卡因，症状减轻但仍存在。3个月内重复注射相同浓度的亚甲蓝后，症状完全缓解。
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临床问题/学习目标
肛门瘙痒症的原因是什么?
评估肛门瘙痒症需要哪些诊断研究？
肛门瘙痒症的最佳治疗方法是什么？
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背景
肛门瘙痒是一种常见的疾病，它会引起一种烦人的感觉，产生挠痒的欲望，是仅次于痔的最常见的肛门直肠主诉。由于报告不足，发病率很难准确估计，预计人群中的发病率为1%~5%，最常见于中年男性[1]。由于病人的尴尬和医生不当处理导致了误诊和漏诊[2]。这些病人往往最终会来到结直肠外科医生的诊室，因为瘙痒可能是许多肛门直肠疾病的伴随症状，如痔、黏膜脱垂，以及诸如苔藓硬化症、感染、药物和过敏等情况。由于痒-抓-痒的无休止循环和它所影响的敏感区域，会给患者造成心理上的痛苦。治疗方法是根据引起瘙痒的病因而制定的。
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临床表现与诊断
肛门瘙痒症的主要症状是瘙痒。鉴于引起肛门瘙痒症的原因很多，全面的病史和身体检查是发现潜在病因的关键。病史应包括瘙痒的发生、性质和持续时间，以及因果关系和时间因素[2]。医生应调查患者的用药史、环境诱因、饮食、性活动、旅行史和既往病史[3]。重要的是，医生要记住，所有肛肠疾病都可能是患者不舒服的话题，直率和共情是很重要的。事实上，在最近一项关于肛门瘙痒的前瞻性研究中，大多数患者在向医生提出症状之前，症状已经持续了1年以上[4]。
瘙痒很难诊断，因为通常没有特异性的体征。医生应检查肛门及其周围的皮肤变化，以及是否有脱垂、痔、肛裂或粪便渗漏。肛门直肠指检联合肛门镜对于进一步确定脓肿、痔、肛瘘或肛裂的特征至关重要。常规实验室检查仅适用于怀疑全身性疾病引起的瘙痒。对于伴有便血、大便习惯改变或难治性疾病等相关症状的瘙痒，可采用结肠镜检查或乙状结肠镜检查。
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病因
肛门瘙痒有多种原因，包括肛门直肠、皮肤、感染、全身性和环境等。如果没有明确病因，患者会被诊断为特发性肛门瘙痒。然而，绝大多数病因是肛门直肠或特发性的[5]。因此诊断前应首先排除这两类病因。
肛门直肠相关的瘙痒可以通过病史来识别，比如瘙痒伴出血、疼痛或局部渗液，另外痔、脱垂、肛瘘、肛裂、脓肿、失禁和其他肛门直肠原因可以通过详细的病史询问，体格检查和肛门镜检查来鉴别。如果门诊检查不充分，也可以麻醉下检查明确病因。
特发性的病因常常导致陷入瘙痒-抓挠-瘙痒的任意瘙痒症状的循环之中。有时，轻微的刺激会导致患者自我治疗，用肥皂强力清洗，用卫生纸擦拭，抓挠，涂抹霜剂。这些行为会加剧瘙痒，症状可能会随着这些行为的停止而减轻。
瘙痒的皮肤病病因较少见，可分为良性和恶性疾病。良性疾病包括银屑病、萎缩性硬化性苔癣、扁平苔癣、慢性单纯性苔癣和特应性皮炎[6]。恶性病因包括Paget病、Bowen病和肛门上皮内瘤样病变[1]。这些通常可以通过体格检查来区分。
涉及到瘤变都应尽可能进行皮肤活检。皮肤活检也适用于治疗后没有改善的皮肤病变，或有出血或明确界限等相关特征的皮肤病变。
引起肛门瘙痒的感染性原因很少见，可能是细菌、病毒、寄生虫或真菌。真菌感染比细菌更常见。白色念珠菌常能从肛门直肠区域培养出来，但它很少是致病微生物。真菌感染的经验性治疗通常会导致瘙痒加剧，因为外用药会使该区域更加湿润。在儿童中蛲虫很常见。夜间和清晨症状最严重，与排便有关。
清晨的“透明胶带”测试是诊断的金标准[7]。就像所有的皮肤瘙痒一样，由环境引起的局部刺激通常会引起肛门瘙痒症。所以应回顾潜在皮肤刺激物史，如饮食，新的肥皂/霜剂，粪便渗漏，洗涤剂，厕纸染料和香水，以及外用药物（通常用于治疗瘙痒，但可能会加重症状）[2]。擦拭不干净导致的粪便残留可引起皮肤刺激，导致瘙痒。
如上所述，肛门区域过度卫生清洁和不注意卫生均会导致瘙痒。一些全身性疾病可能表现为肛门瘙痒，如糖尿病，这是瘙痒的常见原因[8]。营养缺乏、肾功能衰竭、缺铁性贫血和甲亢可能导致瘙痒。可能需要对这些疾病进行实验室检查。在极少数情况下，抑郁症或其他心理障碍可能导致肛门瘙痒或导致特发性肛门瘙痒症，尽管这些都应作为排除性诊断。
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治疗方法
瘙痒的病因决定了治疗方法（参见流程图），但有许多治疗方法可以普遍采纳。
当患者出现瘙痒，并且排除了常见或明显的原因时，外科医生可以参考以下方法：
卫生
只用清水或温和的肥皂和水清洗肛门，以保持该区域的清洁。通常，瘙痒患者会过度清洁肛门直肠区域，这种做法是不可取的，因为它会加剧瘙痒[9]。患者应避免使用常规卫生纸用力擦拭。保持该部位的干燥也非常重要，这可以通过适度的沐浴或在该区域涂抹少量粉末（如玉米淀粉）或护肤膏来实现。不应使用护肤霜，因为保持皮肤干燥是最重要的。
粪便膨胀
如果失禁加剧了瘙痒，建议使用纤维补充剂等粪便膨胀剂，以减少渗漏。
药物
短期试用弱效局部类固醇是有用的[10]。在更严重的情况下，强效类固醇可能有助于缓解症状。全身抗组胺药可以减少夜间抓挠。抗抑郁药可用于对常规治疗无效的顽固性瘙痒患者。研究显示局部辣椒素[11]和他克莫司[12]治疗顽固性瘙痒的效果一般。维生素缺乏和感染则使用相应药物治疗。
避免刺激性食物
在某些情况下，某些食物会加剧瘙痒，如辛辣和酸性食物、乳制品、碳酸饮料和/或含咖啡因的饮料。外科医生可以要求患者记录他们的症状和食物摄入量，以确定瘙痒症状和食物摄入之间的关系。
上述治疗方法可以暂时缓解症状，但复发率很高。文献中描述亚甲蓝作为治疗特发性肛门瘙痒症的方法已有约50年历史。它的作用是切断肛周皮肤的神经末梢。外科医生可以皮内和皮下注射10ml的1%亚甲基蓝。正如病例总结里介绍的，外科医生可以将亚甲蓝与局部麻醉药物混合。
最近的研究表明，在药物治疗失败的患者中，皮内注射亚甲基蓝治疗特发性肛门瘙痒，症状改善率高，复发率低。在一项长期随访研究中，对研究中的大多数已注射亚甲蓝的患者进行3年随访，显示症状持续缓解[5]。这种治疗的局限性是缺乏关于注射亚甲基蓝的长期证据。
滑动阅读参考文献
1.Siddiqi S, Vijay V, Ward M, Mahendran R, Warren S. Pruritus ani. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:457–463.
2.Clark SJ. Benign anal disease. JAAPA. 2016;29:23–29.
3.Markell KW, Billingham RP. Pruritus ani: etiology and management. Surg Clin North Am. 2010;90:125–135. Table of Contents.
4.Kränke B, Trummer M, Brabek E, Komericki P, Turek TD, Aberer W. Etiologic and causative factors in perianal dermatitis: results of a prospective study in 126 patients. Wien Klin Wochenschr. 2006;118:90–94.
5.Kim JH, Kim DH, Lee YP. Long-term follow-up of intradermal injection of methylene blue for intractable, idiopathic pruritus ani. Tech Coloproctol. 2019;23:143–149.
6.Zuccati G, Lotti T, Mastrolorenzo A, Rapaccini A, Tiradritti L. Pruritus ani. Dermatol Ther. 2005;18:355–362.
7.Kang W-H, Jee S-C. Enterobius vermicularis (pinworm) infection. N Engl J Med. 2019;381:e1.
8.Hanno R, Murphy P. Pruritus ani. Classification and management. Dermatol Clin. 1987;5:811–816.
9.Parés D, Abcarian H. Management of common benign anorectal disease: what all physicians need to know. Am J Med. 2018;131:745–751.
10.Al-Ghnaniem R, Short K, Pullen A, Fuller LC, Rennie JA, Leather AJM. 1% hydrocortisone ointment is an effective treatment of pruritus ani: a pilot randomized controlled crossover trial. Int J Colorectal Dis. 2007;22:1463.
11.Lysy J, Sistiery-Ittah M, Israelit Y, et al. Topical capsaicin--a novel and effective treatment for idiopathic intractable pruritus ani: a randomised, placebo controlled, crossover study. Gut. 2003;52:1323–1326.
12.Suys E. Randomized study of topical tacrolimus ointment as possible treatment for resistant idiopathic pruritus ani. J Am Acad Dermatol. 2012;66:327–328.
翻译：马志明 吉林大学第二医院
审校：鲜振宇 中山大学第六医院
有两个古老的格言似乎与此相关。第一个是：“常见病常见。”第二个是：“常见病的罕见表现比罕见病的常见表现更常见。”在这种情况下，肛门瘙痒是一种相对常见的情况。结直肠外科医生经常遇到肛门瘙痒的症状，通常是在自我治疗或其他专科的医生推荐的药物治疗后，其中许多是适得其反的。这种疾病几乎从未被认真研究过，因为人们认为它只是一个小烦恼，有多种潜在原因或促成因素，对大多数患者来说，通过简单的诊断和治疗措施就能解决。分期治疗方法只有在研究中才有用，并没有被普遍接受。而且，由于经常同时使用多种缓解措施，因此几乎不可能说清哪种治疗（单一或联合）是有效的。大多数病例要么是明显的良性肛门直肠起源，要么是特发性的。因此，在询问相关症状、特定食物或液体摄入的潜在影响或粪便渗漏后，进行完整的肛肠检查，以排除明显的的感染性或机械性原因，如内痔脱垂、黏膜脱垂、肛裂、瘘管或皮损。在我的经验中，一个常见的关联是，患者认为喝大量的水或其他液体有益健康，但却导致稀便，所以随后采取了过度的清洁措施。如果发现这些行为或解剖异常，就可以解决这些问题。
在临床检查中发现的相关异常，这些异常可能与瘙痒症状有关，也可能与瘙痒症状无关，如痔脱垂、黏膜脱垂、肛裂、瘘管或皮肤异常病变，通常会先处理这些问题，看看瘙痒症状是否得到改善。
未能找到任何以上原因的，最常见的一线治疗方法，主要是基于个案报道有效的证据，包括避免过度清洗和使用肥皂，避免用厕纸大力清洁，使用少量棉花或玉米淀粉保持伤口干燥，避免稀便，以及少量使用1%氢化可的松乳霜。难治性特发性病例可局部使用辣椒素或他克莫司，甚至注射亚甲蓝进行治疗，尽管这些技术产生的有用数据很少。
如果这个方案本身无效，那么无论是结直肠外科医生还是其他专科医生，都需进一步评估感染性，全身性，皮肤病学或肿瘤原因。
转载｜中华胃肠外科杂志
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