中医谈一谈经方治疗糖尿病（消渴症）的临床辩证和加减化裁（一）#糖尿病# #消渴症#
）1、白虎加人参汤
白虎加人参汤，《伤寒论》用于治疗阳明胃热炽盛，津气两伤
故本证可见发热、口渴汗出，舌红苔黄，脉滑数等症。其中以口渴引饮为辨证要点。《伤寒论》中有“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的论述。《金匮要略·消渴病》篇亦有：“渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之”的明文。
糖尿病初起之际或血糖控制不良时，病人常出现烦渴多饮，多食易饥，口干舌燥，舌红苔黄等症，此为阳明胃腑燥热炽盛，热盛伤津耗气所致。故聊城大德中医临床每用白虎加人参清热泻火润燥，益气生津止渴。方中石膏、知母，清泄胃热为主药，粳米一药，常用淮山代之，人参多用太子参或西洋参，并合玉泉散之意，常加天花粉、葛根、生地、玄参等药，疗效甚佳。饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地、玄参相配，仿清胃散法，既清胃火，又滋胃阴，则消谷善饥自除。口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩配石膏，知母，清泻肺热，使热清肺宣津布而烦渴自止。
2、桃核承气汤
桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂，用于治疗血热互结的蓄血证。
故结合《内经》“二阳结谓之消”，《金匮要略·消渴》“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”，以及《金匮·瘀血》“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”等论述，故通过临床观察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制时，常有多饮、多食，多尿，大便干燥，便秘等症状，所以大德路氏中医认为本证的病机为胃热肠燥所致，而且胃燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，络脉瘀阻，以致瘀血燥热相互搏结。瘀血即是糖尿病病理产物，又是其致病因素。
因此，所以我认为“瘀热互结”是2型糖尿病的主要病机之一，临床见三多之症，便干便秘，以及口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩，即辨为瘀热互结，治用桃核承气汤，方中桃仁活血化瘀，桂枝通经活血，大黄、芒硝、甘草、即调胃承气汤，攻下阳明燥热内结，全方配伍，共奏泻热通下，逐瘀活血之功。便秘严重者，大黄、芒硝后下，便秘较轻者，大黄同煎，并去芒硝。然胃肠燥热，每易灼伤阴津，加之消渴之病，阴虚为本，燥热为标，故临证仿增液汤之意，常加养阴清热之生地，玄参兼顾其阴虚之本，既可除“三多”之症及便秘之苦，又可针对阴虚燥热病机。
2型糖尿病中晚期，如血糖控制较好，其“三多”症状不明显，但神疲乏力表现突出，伴大便困难，多为气阴两虚，瘀热互结所致，可在上方基础上重用黄芪再加麦冬，以益气养阴。
3、真武汤
《伤寒论》真武汤，仲景用其治疗少阴肾阳虚衰，水气泛滥之证。本证可见形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，全身浮肿，头眩心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脉沉迟弱。但以全身浮肿，小便不利，舌淡苔白，脉沉迟弱为辨证要点。
糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，起病隐匿，一旦病人出现相应的症状，则疾病已进入临床的中晚期。其症状主要表现为下肢或全身浮肿，故糖尿病肾病属中医“水肿”范畴，正如《杂病源流犀烛》所说：“有消渴后身肿者，有消渴而目足膝肿，小便少者。”
所以认为糖尿病肾病乃糖尿病日久，阴损及阳，导致肾阳虚衰，不能温蒸化气行水，水饮内停，泛滥周身。也就是《圣济总录》所说：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利。”水液聚于体内而出现水肿。临证遇此病证，主以真武汤，温阳化气行水，
方中附子温肾助阳以消阴翳，使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散、佐白术健脾，于制水之中有利水之用。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，以制姜附刚燥之性。糖尿病肾病为慢性终身疾病，久病多瘀，加之阳虚不能推动血行，水饮内停阻滞脉道，所以糖尿病肾病中医辨证往往兼有瘀血阻滞。故常在常在真武汤中加丹参、益母草、桂枝通阳活血；若气虚明显，症见神疲倦怠，四肢乏力，肢体酸软者，重加黄芪，再加白参另炖兑服；糖尿病肾病合并高血压者，加钩藤、天麻平肝熄风；
若下焦阳虚，水饮内停，又兼有上焦燥热津伤者，宗《金匮要略》消渴篇“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”方中栝蒌根、淮山生津润燥，瞿麦、茯苓淡渗利水，炮附子温阳化气，共奏温阳化气利水，生津润燥止渴之功。
以上方剂其实都是历史上医学大家治疗糖尿病（消渴症的经典方剂，但是为医者习惯不同，医学禀赋有所差距，所以辩证是关键，辩证精准知其病机病因所在，方可取用经方，这时需要临症加减化裁，而不可机械搬用。化裁加减中用药习惯各异，此时考验的是对于药物疾病症状的理解和临床经验，高下之别即在于此也