太阳说易
发布时间：05-0315:39健康达人，优质创作者
大柴胡汤是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，也是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气的人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。其原方组成为柴胡半斤，黄芩三两，半夏（洗）半升，芍药三两，枳实（灸）四枚，大黄二两，生姜（切）五两，大枣（孽）十二枚。上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
张仲景关于大柴胡汤的论述条文共有四条，其中，《伤寒论》中有三条，《金匮要略》中有一条。《伤寒论》第103条说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。第136条说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。第165条说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。
从上述条文来看，条文中的“心下急，郁郁微烦”，是胃脘即两胁痞满，烦为有热，热结成实，当然会烦。“热结在里”为阳明里热，热结表现在大便上。“往来寒热”是少阳病的典型症状，而且在第103条中“下之则愈”，说明大柴胡汤是攻下逐邪的方剂。“心下急、心中痞硬、心下满痛、呕吐下利”，此处的“呕吐下利”，是有语病的，一般情况下，上吐下泻的患者，是不能再用大柴胡汤下攻的，但还有一种情况，就是不见屎而只下水，这是气机被邪热、水饮郁阻，肠胃不通的急迫感觉，应给予大柴胡汤以和解少阳、攻逐阳明。阳明热结成痞，连及胁下满痛，为并少阳疏机不利合阳明里实证，当然得用大柴胡汤外解少阳，内攻阳明里实。
本方证属于少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍没有离开少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证的心烦喜呕要严重，但大柴胡汤和小柴胡汤的呕，其共同点是病位都在半表半里，邪热犯胃，胃气上逆致呕，同时，大柴胡汤因热结在里导致胃肠气机不通，气机不降而上逆，从而引起呕吐的发生。再加上心下痞硬或满痛、便秘或下利等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。故《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下”。本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。
上文说了，大柴胡汤是小柴胡汤中去人参，甘草，是因为里实证，故不用。而加入大黄，枳实，芍药，均是阳明药物。枳实配芍药是枳实芍药散之义，可止痛行滞化积，调畅气机，调畅气血。方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。故吴谦，等在《医宗金鉴》中说：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡的生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍的大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也”。
临床中大柴胡汤方证是比较常见的。以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辨证要点。凡属肝胆胃肠不和，气血食水凝聚不通所引起的病证，均可使用本方治疗，所以说其应用范围极广。临床上常用于治疗急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症，胃及十二指肠溃疡等属于少阳阳明合病者。若兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。现代医学扩大了其使用范围，用于心血管系统的冠心病，高血压，脑动脉硬化；生殖系统，以及消化系统诸症等。
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