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注解伤寒论第十条丨文 / 中南山
这是秦楚古方第175篇原创文章
伤寒论原文
12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝汤方： 桂枝（三两去皮）芍药（三两）甘草（二两灸）生姜（三两切）大枣（十二枚劈）
右五味。哎咀以水七升，微火煮取三升，去渣，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀弱一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身挚挚，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽病症犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面五辛酒酪臭恶等物。
名家集注
伤寒悬解：寸为阳，尺为阴，营候于尺，卫候于寸。风泄卫气，故寸脉浮。邪不及营，故尺脉弱。风愈泄而气愈闭，故营郁而发热。气愈闭而风愈泄，故营疏而汗出。啬啬、淅淅者，皮毛振栗之意。翕翕，盛也，犹言阵阵不止也。肺主皮毛，开窍于鼻，皮毛被感，肺气壅遏，旁无透窍，故上循鼻孔，而鼻窍窄狭，泄之不及，故冲激作响，而为鼻鸣。卫气闭塞，郁其胃气，浊阴不降，故生干呕。桂枝泻其营郁，则诸证愈矣。
陈修园：太阳屮风，风为阳邪而中于肌媵，其脉阳寸浮而阴尺弱。阳浮者，风势迅发，不待闭郁而热自发：阴弱者，津液漏泄，不待覆盖而汗自出。而且啬啬欲闭状而恶寒。淅淅欲开之状而恶风.翕翕难开难合之状而发热，阳邪上塞而鼻鸣，阳邪上逆而干呕者，中风脉证的确无疑。桂枝汤主之.
曹颖甫：中风发于阳，故卫阳外浮。风著肌理之孙络，闭其外出之路，故营阴内弱。发热恶风既恶寒并见者，上文所谓发热恶寒发于阳者是也。风袭肺窍，鼻中有清涕而气不通，故鼻鸣。风沍肌腠，脾阳内停，水湿不能作汗外达，故胃气不和而干呕。桂枝汤方用桂枝以通肌理达四肢，芍药以泄孙络，生姜甘草大枣发助脾阳，又恐脾阳之不动也，更饮热粥以助之，而营阴之弱者振矣。营阴弱者振，然后汗液由脾而泄于肌腠者乃能直出皮毛，与卫气相接。卫始无独强之弊。所谓阴阳和而自愈者也。
医宗金鉴：太阳中风，即上二条合而言之，又详举其证以出其治也。后凡称太阳中风者，皆指此脉此证也。
阴阳指荣卫而言，非指尺寸浮沈也。阳浮，即越人曰：三菽之浮，肺之浮也。肺主皮毛，取之而得者，即卫分之浮也。六菽之浮，心之浮也。心主血脉，取之而得者，即荣分之浮也。荣分之浮较之卫分之浮，则无力而弱，故曰：阳浮而阴弱也。
卫为风客，则卫邪强而发热矣。故曰：阳浮者热自发。荣受邪蒸，则荣不固而汗出矣，故曰：阴弱者汗自出。
荣卫不和，则肌表脉缓，故有啬啬之恶寒，淅淅之恶风，翕翕之发热也。然在皮肤之表，非若伤寒之壮热无汗，恶寒虽近烈火而不减，恶风虽处密室而仍畏也。
皮毛内合于肺，皮毛不固，风邪侵肺，则气壅而鼻鸣矣。胸中者，阳气之本。卫阳为风邪所干，不能敷布，则气上逆而为干呕矣。故宜桂枝汤，解肌固表，调和荣卫也。
程应旄曰：啬啬恶寒者，肌被寒侵，怯而敛也。淅淅恶风者，肌因风洒，□难御也；翕翕发热者，肌得热蒸，合欲扬也。啬啬、淅淅、翕翕字俱从皮毛上形容，较之伤寒之见证，自有浮、沉、浅、深之别。
张锡纯：病名伤寒，而太阳篇之开端，实中风、伤寒、风温并列，盖寒气多随风至，是中风者伤寒之诱起也。无论中风、伤寒，入阳明后皆化为温，是温病者伤寒之归宿也。惟其初得之时，中风、伤寒、温病，当分三种治法耳。为中风为伤寒之诱起，是以太阳篇开始之第一方为桂枝汤，其方原为治中风而设也。
《伤寒论》原文∶太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者（缓脉与迟脉不同，脉搏以一息四至为准，脉迟者不足四至，若缓脉则至数不改似有懒动之意），名为中风。
《伤寒论》原文∶太阳中风，阳浮而阴弱（脉法关前为阳，关后为阴，其浮脉见于关前，弱脉见于关后，浮者着手即得，弱者不任重按）。阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒（单弱不胜寒之意），淅淅恶风（为风所伤恒畏风声之意），翕翕发热（其热蕴而不散之意），鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
人之营卫皆在太阳部位，卫主皮毛，皮毛之内有白膜一层名为腠理，腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛，可为周身之外围，即受风不能深入（此受风，不可名为中风），其人恒多汗闭不出，迨其卫气流通，其风自去，原可不药而愈也。
至桂枝汤所主之证，乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫之保护，是以易于出汗。其发热者，因营分中之微丝血管原有自心传来之热，而有风以扰之，则更激发其热也。
其恶风者，因卫虚无御风之力，而病之起点又由于风也。推原其卫气不能卫护之故，实由于胸中大气之虚损。
《灵枢》五味篇曰∶“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”由斯观之，营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会，愚临证实验以来，见有大气虚者，其营卫即不能护卫于外而汗出淋漓，夫大气原赖水谷之气时时培养，观服桂枝汤者当啜热粥以助药力，此不惟助其速于出汗，实兼欲助胸中大气以固营卫之本源也。
或问∶桂枝汤提纲中原谓阴弱者汗自出，未尝言阳弱者汗自出也。夫关后为阴主血，关前为阳主气，桂枝汤证，其弱脉惟见于关后，至关前之脉则见有浮象，未见其弱，而先生竟谓桂枝汤证之出汗，实由于胸中大气之弱，不显与提纲中之言相背乎？
答曰∶凡受风之脉多见于关前，提纲中所谓阳浮者，其关前之脉因受风而浮也，所谓阴弱者，知其未病之先其脉原弱，至病后而仍不改其弱也，由斯而论，其未病之先，不但关后之脉弱，即关前之脉亦弱，既病之后，其关前脉之弱者转为浮脉所掩，而不见其弱耳。然其脉虽浮，必不任重按，是浮中仍有弱也，特古人立言尚简，未尝细细明言耳。
是以愚用桂枝汤时，恒加黄芪以补其胸中大气，加薄荷以助其速于出汗，不至若方后所云，恒服药多次始汗也。又宜加天花粉助芍药以退热（但用芍药退热之力恒不足），即以防黄芪服后能助热也（黄芪天花粉等分并用，其凉热之力相敌，若兼用之助芍药清热，分量又宜多用）。若遇干呕过甚者，又宜加半夏以治其呕，惟此时药局所鬻之半夏，多制以矾（虽清半夏亦有矾），若用以止呕，必须用微温之水淘净矾味，用之方效。
愚治桂枝汤证，又有屡用屡效之便方，较用桂枝汤殊为省事，方用生怀山药细末两半或一两，凉水调和煮成稀粥一碗，加白糖令适口，以之送服西药阿斯匹林一瓦，得汗即愈。
桂枝汤证之出汗，不过间有出汗之时，非时时皆出汗也，故必用药再发其汗，始能将外感之风邪逐出。然风邪去后，又虑其自汗之病不愈，故方中山药与阿斯匹林并用，一发汗、一止汗也，至于发汗与止汗之药并用而药力两不相妨者，此中原有深义，盖药性之入人脏腑，其流行之迟速原迥异，阿斯匹林之性其发汗最速，而山药止汗之力则奏效稍迟，是以二药虽一时并用，而其药力之行则一先一后，分毫不相妨碍也。
郑钦安：按阳浮阴弱四字，诸家俱以寸浮尺弱为定论。余细绎斯言，浮脉主风、阳也、表也，表邪实而里必虚，则阴自弱。风邪已据阳分，蹂躏于中，阴不敢与之抗，俯首听令，血随气机而外泄，故曰阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬、淅淅、翕翕，是形容病有难开、难阖、难解之状，至鼻鸣干呕四字，系属阳明，当于桂枝汤内加（甘）〔干）（葛）、半夏，方为合法。
阐 释：本条是桂枝汤证的脉象和证状。以上注家中曹颖甫、张锡纯及医宗金鉴解析最为详细恰当。郑氏释本条谓：“浮脉主风，阳也、表也，表邪实而里必虚，则阴自弱。至鼻鸣干呕，系属阳明，此不同于过去诸家之注，但其所说当于桂枝汤内加干姜或为胃寒、葛根或以清热、半夏或以治呕，具备很强的临床价值。
而张锡纯活用桂枝汤法极具参考价值。而在此基础上，郑钦安医法圆通关于桂枝汤的应用再做了广发的发明，更让人在临床上变通活用。
桂枝汤方解
桂枝汤方解及其应用：桂枝汤方（校补）：桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）
上五味，口父咀三味(古代煎药，先将药料切碎为末，好像经过咀嚼似的，称之为口父咀。)，以水七升，微火(取和缓不猛之火力，使不沸溢。)煮取三升，去滓，适寒温(使冷热适当)，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升馀(歠同啜，大饮也，就是大口喝之意。)，以助药力。温复(复盖衣被，使周身温暖，以助出汗。)令一时许，遍身漐漐(形容微汗潮润之状)微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间(缩短服药间隔时间)，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时(一日一夜二十四小时之意)观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛(《本草纲目》载：大蒜、小蒜、胡荽、韭、芸苔为五辛。)、酒酪(指动物乳类)、臭恶等物。
医宗金鉴：名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走荣阴。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药、臣桂枝，是于和荣中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药；以桂芍之相须，姜枣之相得，借甘草之调和，阳表阴里，气卫血荣，并行而不悖，是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾，啜稀粥以助药力。盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪，不能少留，将来之邪，不得复入也。又妙在温覆令一时许，微似有汗，是授人以微汗之法也，不可令如水流漓，病必不除，是禁人以不可过汗之意也。
此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗、调和荣卫之第一方也。凡中风、伤寒，脉浮弱，汗自出而表不解者，皆得而主之。其它但见一二证即是，不必悉具。故麻、葛、青龙发汗诸剂，咸用之也。若汗不出，麻黄证也。脉浮紧，麻黄脉也。固不可与桂枝汤。然初起无汗，已用麻黄发汗，汗解后复烦，脉浮数者；与下后脉仍浮，气上冲者；及下后下利止，而身痛不休者，经中皆用此以解外。诚以此时表虽未解，腠理已开，邪不在皮毛，而在肌肉。且经汗下，津液已伤，故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝也。
粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。又谓专走肌表，不治他病。不知此汤，倍芍药生姜，加人参，名桂枝新加汤，用以治荣表虚寒，肢体疼痛；倍芍药加饴糖，名小建中汤，用以治里虚心悸，腹中急痛；再加黄耆，名黄耆建中汤，用以治虚损、虚热、自汗、盗汗。因知仲景之方，可通治百病也。
适寒温服，啜热稀粥以助药力，欲使谷气内充，易为酿汗也。温覆令一时许，微似有汗，不令如水流漓，谓不可过汗也。盖取汗，在不缓不急，不多不少，缓则邪必留连，急则邪反不尽。汗多则亡其阳，汗少则病必不除。
若一服汗出病差，谓病轻者，初服一升病即解也。停后服，不必尽剂，谓不可再服第二升，恐其过也。
若不汗，更服，根据前法，谓初服不汗出未解，再服一升，根据前法也。又不汗后服，谓病仍不解，后服第三升也。小促其间，半日许令三服尽，谓服此第三升，当小促其服，亦不可太缓，以半日三时许为度，令三服尽，始适中其服之宜也。若病重者。初服一剂，三升尽，病不解，再服一剂，病犹不解，乃更服三剂，以一日一夜周十二时为度，务期汗出病解而后已。后凡有曰根据服桂枝汤法者，即此之谓也。
桂枝汤乃《伤寒论》之首方，为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。桂枝配芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，和营中有调胃之功。生姜味辛，能助桂解肌泄邪。大枣味甘，能佐芍和营益阴。甘草甘平，调和诸药，安内攘外，配伍最佳，故取效大。柯韵伯谓：“凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此”。
近代有医家诋毁本方者，咸谓古方不能治今病。本方之能治今病，已为临床所证实。兹举近代伤寒学家恽铁樵对用本方之标准，以供参考。其谓：“太阳病发热，形寒、头痛、项强、口中和，汗自出，始可用桂枝汤。口中和就是舌面润，舌质不绛，唇不干绛，不渴。如其口渴，舌干、唇绛，即是温病，桂枝是禁药。”故桂枝汤之可用不可用，在辨证之确切与否，诚所谓差之毫厘，失之千里矣。
郑钦安在《医法圆通》中说：“桂枝汤一方，乃调和阴阳，澈上澈下，能内能外之方，非仅治仲景原文所论病条而已”。随即指出“今人不明圣意，死守陈法，不改变通，由其不识阴阳之妙，变化之机也”。提出“桂枝汤方，原不仅治一伤风证，凡是太阳经地面之病，皆可用得。”并将经验病形，列出十条：
（1）治胸腹痛，背亦彻痛者，（2）治通身寒冷；（3）治小儿角弓反张，手足抽掣；（4）脑后生疮；（5）治周身皮肤作痒，时而恶风；（6）治足跟痛，痛彻腰股；（7）治小儿两腮肿，发热恶风；（8）治小儿发热痘出；（9）治妇人妊娠恶阻；（10）治发热、恶风、下痢，日数十次。
用本方加减治疗上述诸病外，用以治伤风咳嗽，以及长期低热症，均获满意疗效；合玉屏散以治流行性感冒，有立竿见影之效。近人用本方加减治鼻炎、多种皮肤病，疗效不错，主要是协调营卫的作用；
又治风寒之邪内闭而足肿痛，痛彻腰股，或关节肌肉风寒痹而有汗者，均可用本方治疗。
秦楚古方 秦岭深山民间中医
【秦楚古方】秦岭深山民间中医。正心修己，习医济世。酷爱传统文化，偶尔舞文弄墨。专注风湿骨病学习实践，诚挚欢迎中医同道共同学习交流。
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