以案说医 丨作者 / 莲花笙
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转测,不呕,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。
桂枝附子汤方 桂枝四两 附子三枚(炮,去皮,破八片)
甘草二两 大枣十二枚
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
修园:伤寒(至于)八九日.(九日值少阳主气之期.宜从少阳之枢而外出矣.乃不解.而复感)风湿(合而)相搏.(寒邪拘束.故)身体疼(风邪煽火.故心)烦.(湿邪沉着.故)不能自转侧.(邪未入里.故)不呕不渴.脉浮虚而涩者.(浮虚则为风.涩则为湿也.此风多于湿之证.以)桂枝附子汤主之.若(脾受湿伤.不能为胃行其津液.则)大便坚.(大便愈坚.则)小便(愈觉其)自利者.(脾受伤.而津液不能还入胃中故也.即于前方)去桂(枝)加白术汤主之.(湿若去.则风无所恋而自解矣.)
这条为呈现少阴证的风湿病。伤寒发汗不彻底,水气留侵肌肉而为湿,风乘皮毛之虚而入犯肌肉,同时因身体机能沉衰而造成风寒湿合而为痹,导致疼痛,那身体疼烦,血热被郁而身烦。不呕,说没有少阳病了,不渴,也没有阳明病。正气虚衰而脉涩,脉浮扔在表,涩为血少,属于气血虚极而陷入少阴证。
方中桂枝散风寒,通经络,附子祛风除湿,温经散寒,二药相配,散风寒湿邪而止痹痛;生姜、大枣调和营卫,甘草补脾和中。五味合用,共奏祛风除湿,媪经散寒之功。桂枝不但解肌,而且止疼。即使麻黄剂疼痛也放桂枝,因为关节痛比表证疼痛厉害,所以桂枝量也增多。附子在本草经中说:祛寒祛湿解痹,善走功能去湿痹,缓拘挛,以桂枝发表解肌,生姜、大枣、甘草以扶脾而畅中,促使里湿由里达表。为什么要去芍药,因为芍药寒性养阴,不利于去湿。但胡希恕常用桂枝汤加术附,理由是桂枝汤整个方剂是治疼痛的。
另外我个人理解,本草云:芍药朱邪气腹疼,除血痹,破坚积寒热,止疼,利小便,益气。叶天士认为,芍药苦平清肺而降气,味苦散结故能除痹,清心火所以止疼。而伤寒发微认为,芍药能清营除郁。所以胡希恕用桂枝汤不去芍药也有一定道理。
若大便硬小便自利者,小便频数,为湿困脾胃,导致水谷不运肠胃津液枯燥而大便硬,用白术加附子恢复小便沉衰机能。因为小便数、或者渴、下利,都不可发汗,再发汗会亡失津液,所以去掉桂枝。
与桂枝去芍药汤加附子汤的区别:桂枝去芍药汤治脉促胸满。微寒者,加附子1枚。但因为有风湿,所以桂枝增量,再加附子三枚而变为桂枝附子汤。
若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。
此条因为小便频数而导致大便干,所以去掉桂枝不发汗而加白术,与附子同用,使小便功能恢复正常,同时术附去湿痹。
所以桂枝去芍药再去桂后加附子再加白术,而成为白术附子汤。
白术附子汤方 白术二两 附子一枚半(炮,去皮) 甘草一两(炙) 生姜一两半 大枣六枚
上五味,以水三升半,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气,未得尽除故也。
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