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关于地黄的炮制问题丨作者 / 中南山
这是秦楚古方第90篇原创文章
很多善于治疗风湿病的老中医，大多喜欢用桂枝汤、麻黄汤加减治疗风湿病，而这两个方子，在伤寒论里都是治疗外感风寒风热病的及本方，怎么可以用来治疗风湿病呢？
其实在中医理论里，风湿病与外感病的发病原理是一致的，都是因为人体正气不足，而导致寒湿侵入人体，从肌表层、肌肉层、关节、筋骨而形成风湿病和类风湿病，在中医上称之外风湿、历节。
中风和历节病，也就是西医所说的风湿病和类风湿病，大多表现为四肢、肩背、腰腿麻木、身体沉重，关节疼痛，最严重的关节变形，身体瘦弱，还夹杂关节肿疼，甚至面目，腰腿浮肿等疾病。
这些病看起来十分严重，但在伤寒论的六经辨证体系里，依然还属于太阳病的范畴。按照以柯琴、胡希恕、曹颖甫等为代表的中医家认为，太阳并的病位涵盖肌表、肌肉、筋骨、四肢等，而风湿病依然涵盖在太阳病范畴。
所以很多老中医笑称半部伤寒治天下，意思是说伤寒论虽然大多讲的是外感病的方证治疗，但针对于大部分病邪（外感大多为风寒湿暑，入内才变化为燥火）入侵，都遵循：由表入里、由上到下、由寒化热（部分温病一开始就是热病）三大规律，而人体也是由表至里，与病邪在表、在里、半表半里，做最坚决的斗争，这种斗争的症状，中医叫证。而西医将证给人体造成的后果（例如脏腑损坏而成为五脏病，或针对致病病毒细菌，而称之某某病，比如新冠肺炎，口蹄疫）的种类差异，区分成很多病名。
那么回到风湿病的发病机理，既然引发风湿病的外因不外乎风、寒、湿，那么在中医里就将风湿病分为行痹（风气入侵）、痛痹（寒气入侵）、着痹（湿气入侵）、热痹（入里化热）、痰淤痹（痰饮入内）、尪痹（筋骨损伤）等多种类型，从而形成完整的中医治疗风湿病的辨证论治体系，而桂枝汤则是治疗风湿病的首选方剂。
下面我们先来看范忠林老中医利用桂枝汤加减方治疗风湿病的案例
1、用桂枝汤治疗病了一年多的风湿腿疼
田××，女，70岁。北京中直机关家属。左下肢疼痛，以小腿与膝关节为重，步履艰难，一年有余。××医院按风湿性关节炎治疗。经理疗、针灸、中药治疗无效。1978年11月28日来诊，按太阳证风湿论治，两诊而愈。
【初诊】经人搀扶前来。左腿痛甚，难以着地，并有畏风及沉重感，入夜常剧痛难寐。关节不红肿。舌质淡红，苔白滑。此为太阳证风湿，法宜祛风胜湿，解肌通络，以桂枝汤加味主之。
处方：桂枝3克 白芍10克 生姜15克 大枣15克 牛膝10克 炙甘草10克 威灵仙6克 木瓜10克 二剂
【复诊】上方服两剂，腿痛消失。可下地自由走动。为巩固疗效，清除余邪，原方加减，再服。
处方：桂枝6克 白芍10克 生姜10克 牛膝10克 炙甘草10克 木瓜10克 紫苏叶10克 防风10克 法夏10克
服两剂病愈。1979年5月15日追访，因家中无人，邻居介绍：1977年患者腿痛，多处治疗，不见好转，痛甚时，背着儿女在家哭泣。范老几剂药治愈，现回乡探亲去了。
范忠林老中医按语：《伤寒论》中，论述杂病颇多。而风湿痹痛之阐述，又以《太阳篇》最详。盖太阳主一身之表，为六经之藩篱。风寒外邪袭人，太阳首当其冲。或由表及里，引起整体反应；或具备太阳病之特征，不必拘于时日，皆可从实际出发，按太阳病“脉证并治”。
分析本例之关节疼痛，并有畏风及沉重感，畏风说明表虚，沉重说明体表肌肉有寒湿，而导致左腿痛甚，难以着地，入夜常剧痛难寐，其病变由表及里，留注腠理，滞于下肢，使局部气血运行不畅，故痛剧难忍。舌质淡红，苔白滑，说明有水气。
那么为什么用桂枝汤，首先是因为病位在表，其次是桂枝汤的方理适合风湿病：桂枝通阳解肌止疼，祛风邪，调营卫之效。重用芍药、甘草，酸甘化阴，凋血养筋，缓急止痛；加牛膝，性善下行，活血通经；再加木瓜、威灵仙，舒筋活络，祛风除湿，以共奏解表驱邪之功。
2、用桂枝汤治疗腰部疼痛倒地不起，十天治好。
杨××，女，60岁。四川省温江县永宁乡，农民。既往有风湿痛史。1974年8月初，身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，十余日痊愈。
【诊治】腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。
处方：桂枝15克 制附片60克 (久煎，一个半小时) 生姜30克 炙甘草10克 红枣30克 四剂
上方连眼四剂后，诸证悉减。再服四剂，基本痊愈。从此行走、劳动如常。1979年6月追访，患者谈及五年前病愈以后，未再复发。
范忠林老中医按语：《伤寒论》指出：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合，故按原方投之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以草、枣，益中洲、和营卫，则三气除而搏自解。
本案中身觉阵阵畏寒发热，面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，可见寒湿很重，已伤少阴，所以用桂枝附子汤，为桂枝汤去芍药加附子而成。本方重用附子60克，同时重用大枣至三十克，约十颗大枣左右，有十枣汤重用大枣熬制葶苈子之意，用大枣缓附子毒。同时重用生姜，一方面可以加强散寒力量，一方面可以缓附子毒性。
但现在因药典等方面限制，可能已经没人敢于如此大量用附子，遇到重症，可用乌头碱法，用蜜单独煎附子兑入，或者用少量附子入药，渐次加大用量，或加快服药频次较为妥当。关于如何科学、安全的使用附子，达到既能安全使用，又不会中毒的方法，后面将写单独写文章介绍。
综上所述，关于用桂枝汤、麻黄汤系列方剂治疗风湿病的案例，本公众号已经陆续介绍过很多方剂，如桂枝附子汤，白术附子汤，桂枝芍药知母汤，桂枝黄芪五物汤等一些列方剂，而且附有大量的临床病案，临床加减即可达到良好的疗效。
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