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桃核承气汤临床验案丨文 / 中南山
这是秦楚古方第114篇原创文章
桃核承气汤乃仲景经方，出自《伤寒论》第 106条 “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其 外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者 乃可攻之，宜桃核承气汤”。
从条文可知三端：一病因:此为太阳病失治误治后的变证。二病机:此为膀胱蓄血证。三病证 :精神症状“其人如狂”，病属下焦“少腹急结”。但很多中医家在临床运用此方，异病同治，涉及内外妇儿诸科，均以条文为据,但不囿于条文，亦每获效验。
1、 多囊卵巢综合征合并经前期紧张综合征。王某，女 ,35岁。美容店经理。因“月经后期2 0年 ，经 前烦躁伴乳胀3年”于 2019年 1月 5 日就诊。患者自初潮 始一直经行延后，3 ~ 6 月一行，量少而黯，无明显痛经。婚后数年未孕，6年前以试管婴儿技术获双胞胎女儿。
近 3 年出现经前乳胀伴烦躁，并呈进行性加重，屡治不 效。一般经前一月许即开始乳胀，经至即舒。本次已停经 4 月余，乳房胀痛 3 天 ，不能触衣。烦躁易怒，经前更显，剧时，高声詈骂其夫，甚至殴打其女，自觉不该但无法自控 ，舌淡红、苔薄黄，脉弦。考虑乳房为肝经循行之处，肝 气郁滞，郁热上扰，故致乳胀而烦躁。予丹栀逍遥丸主 之 ，7 剂未效。
二诊 :考虑气滞则血瘀，予前方合并失笑散 、桂枝茯苓丸调治 7 天 ，经未下，胀未消，烦益甚。自觉 辨证无误，但何以无效？乃细观之，审视之,耽虑之。患者 皮肤白，但黄褐斑覆面部达 2/3,即使化浓妆仍无法遮 掩 ，视其舌下青筋瘀曲，按其左下腹不自觉发出痛吟。乃 书桃核承气汤 :桂枝、桃仁各 20g,制 大 黄 15g ,炙甘草、 芒硝（冲 )各10g.7 剂。嘱经下量少则续服，量多停服。
10 天后患者三诊，诉 服 3 剂 即 经 行 ，经行畅快，下血块较 多 ，乳胀立消，烦躁大减，服药时稀便 2 ~ 3 次/ 日。视其 面部黄褐斑，竟明显变淡，患者甚喜，首展笑颜,要求继 服此“淡斑美容方”。遂减制大黄至10g,芒硝为 5g ,余药不变 ,7剂。
四诊 :诉大便一日一行，但觉身乏体困。考虑 桃核承气究属消伐之剂，过用则耗人精气，乃改用桃红四物汤加党参。5 剂。药后觉体力恢复，乳胀又现，烦躁 略 增 ，但均较前轻微，六 诊 ：再予桃核承气汤加党参。7 剂 ，两天一剂服完经行，本次月经周期为 3 3天 ，经前乳 胀显减，烦燥轻微，更喜面上色斑趋淡，乃显肤白质嫩， 似减龄数岁，患者大喜。
按 ：此案以“经前烦燥，经后大减”为着眼点，乃“其 人如狂，血自下，下者愈”的最佳阐释，“乳 胀 、面斑”为 其兼证，左下腹压痛乃其腹证。瘀结于下，热冲于心，故 见烦躁，经血若下，则 瘀 从 K 走 ，热从卜泄，故能烦减胀消。患者多囊卵巢，卵泡发育成熟障碍，月事不行，故予桃核承气汤，釜底抽薪，下瘀结而清郁热，月事得下，故心烦减，乳胀消，面斑退，乃宗“月事以时下”之意。诚如 柯氏所言“此方治女子月事不调，先期作痛，与经闭不行者最佳”[11。
2 剑突下剧痛。江 某 ，男 ，6 5岁 。公司门卫。因“反复剑突下剧痛半年。于 2019年 4 月 6 日就诊。患者于半年前某晚无明显 诱因下出现剑突下剧痛，自觉如刀剜肉，甚则痛至号叫。初始为一月一次，后约十天一次，近 3 月隔天或每天都 有发作，一般在晚上 7 ~ 8 点始发，若能睡着，则醒后安 然无恙，若痛至无法人眠，则一直持续至凌晨。已夜间急诊三次。查心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、胸腹部C T未有阳性发现。查胃镜示“胃角溃疡、幽门螺旋杆菌阴性”，但 服用耐信及麦滋林已达 2 月 ，疼痛未减轻分毫。遂试求 中医治疗。
刻下:患者身材高大，面色略暗，神情黯淡，饮食二便无殊，舌淡紫、苔薄黄，脉沉。考虑患者夜间发作， 兼一派血瘀之象 ,痛苦不堪而烦，予桃核承气汤 :桂枝、桃仁各 25g,芒硝、制大黄、炙甘草各 10g(;5 剂。二诊时患 者诉药后大便 1 日2 行 ,夜间疼痛大减，且仅发作 2 次。
二诊时原方 5 剂。三诊 :诉痛未发，嘱停药观察，但患者惧怕再发，守方再进 5剂 ，以资巩固。随访 3 月未复发。
按:此案以“剑突下剧痛，并于夜晚发作”为着眼点，其痛如刀剜，剧烈至嚎，亦可解为“如狂”。血属阴，夜亦属阴，两阴合，病乃作，故痛发于夜。其人面黯，舌紫脉沉均为血瘀见证，苔薄黄而见热象，桃核承气汤泻其瘀清其热，故收桴鼓之效。
3、 顽固性湿疹。丁某，男 ，5 1岁。外来务工者。因“全身泛发性湿疹4年于 2019年 7 月 5 日就诊。患者 4 年前无明显诱因下出现四肢皮疹伴瘙痒，此后皮疹向全身扩散，自诉“痒得想 用刀刮皮”，无法成眠。反复去皮肤科就诊，内服外搽药
物(具体不详)均无效，经人介绍来诊。刻下:皮肤泛发性 皮 疹 ，头面部、颈胸部、四肢均有，或呈掀红，或呈紫色，
或滋水淋漓，或苔癖样增厚,或开裂，抓痕明显，其惨状，令其他候诊病人发出惊呼，大便略干 ,舌淡红、苔薄白，脉细涩。拟桃核承气汤：桂 枝 、桃仁各 25g，生 大 黄 15g，芒硝 、炙 甘 草 各 l O g d 剂 。二诊时发现皮疹明显减少变淡 ，渗液明显吸收，开裂处大多结痂，诉夜晚竟能安眠，大便 1 日2 次。效不更方，击鼓再进，再 5 剂。三诊时皮肤明显光洁，仅有少许紫黯色的皮疹痕。诊毕，患者一言不发 ，放下数根香蕉以示感谢。自此未再就诊。
按:此案以“剧痒”为着眼点。痒极而“如狂”,致夜不成眠。皮肤掀红伴滋水淋漓其证属热，局部发紫伴苔癖样变其证属瘀 ,结合罹疾数年，久病成瘀，瘀热显见，蕴结肌肤，致气血失布故见诸症。予桃核承气汤，使邪热得清 ，疲结得散，气血得畅.故使皮疹得消，剧痒得愈。
4、发狂。住毛家弄鸿兴里门人沈石顽之妹，年未二十，体颇羸弱。一日出外市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。石顽亦被击伤腰部，因不能起。数日后，乃邀余诊。病已七八日矣，狂仍如故。石顽扶伤出见。问之，方知病者经事二月未行。遂乘睡入室诊察，脉沉紧，少腹似胀。因出谓石顽曰，此蓄血证也，下之可愈。
翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出。乃书一善后之方与之，不复再诊。
狂上体不疲者，以病者体弱不甚，而药复适中病也。即使病者体气过虚，或药量过剂，致下后疲惫者，不妨用补剂以调之。病家至此，慎勿惊惶。
5、经事六七月不来。曹（右住林荫路）。初诊 （十月二十二日） 经事六七月不来，鼻衄时作，腹中有块，却不拒按，所以然者，鼻衄宣泄于上故也。阙上痛，周身骨节烘热而咳，此病欲作干血，以其体实，宜桃核承气汤加味，上者下之也。
川桂枝（二钱） 制川军（三钱） 枳实（二钱） 桃仁泥（四钱） 生甘草（钱半） 牛膝（二钱） 全当归（二钱） 大白芍（二钱）
桃核承气汤亦余所惯用而得效之方。广益中医院中，每多藜藿之妇女，经停腹痛而乞诊。其甚者更见鼻衄或吐血，所谓倒经是也。余苟察其非孕，悉以本方加减投之，必下黑污之物而愈，本案特其一例耳。
曹右约三十余岁，面目黧黑，一望而知为劳苦之妇人也。妇诉其苦，备如案述：干咳不得痰。其块在少腹之左，久据不移，腹中痛，却喜按。假令腹中有块而拒按，此为本汤的证，绝无可疑者。今却喜按，则本汤之中否，实须细考。余以其鼻衄之宣泄为亡血家，法当导之使下，乃径与本方，盖处方之前，未尝不踌躇审顾也！
二诊 （十月二十三日） 骨节烘热已减，咳嗽亦除，症块已能移动，不如向之占据一方矣。服药半日，见效如此，非经方孰能致之？
川桂枝（三钱） 枳实（三钱） 当归（三钱） 制川军（四钱） 牛膝（三钱） 白芍（三钱） 桃仁（四钱） 甘草（三钱）服药半日云者，盖妇于昨日下午五时服药，迄今日下午五时，方为一日，而今日上午九时妇即来二诊故也。妇谓其块自原处略向上中方向移动，大便畅而未察其色，咳与烘热均减，而夜寐以安。夫不治其咳而咳差，不治其骨蒸而骨蒸减者，何也？所谓治病必求其本，今主病去，而客病随除也。
三日，妇未来。四日，续来，曰：服二诊方后，饭量增，体随舒快。其块更向上中方向移动，渐在腹之中道矣。余曰：若是甚佳，中道犹通衢，其块易下矣。曰：昨以便故，丐他医施诊，顾服药后，今日反觉不舒，块亦不动。
阅其案，曰：“经闭，腹中痞块，日晡潮热，宿瘀内阻，胞脉不利，宜祛瘀为治。”药为桃仁泥六钱，花槟榔三钱，两头尖二钱，大白芍三钱，青陈皮各钱半，川桂枝一钱，醋炒三棱莪术各三钱，紫丹参二钱，泽兰叶三钱。余曰：案甚佳，方亦合，量又不轻，安得无效？妇坚请疏方。余曰：服二诊之方可矣，安用多事为？五日，妇竟不复来。阅者将虞其殆乎？余则敢必其向愈。
顾本汤之用，必以病者之体实为前提，假令其人体虚，粗率投之，将得不偿失，而贻后悔。王女士自服治肺之药乏效，坚请设法根治。余曰：根在干血，当下之。姑试以最轻之量，计桃仁泥二钱，制川军一钱半，元明粉钱半分二次冲，加其它和平扶正之品。二剂后，果下黑如河泥之物。依理，此为病根之拔，正为佳兆，然而病者因是不能起床，胃纳转呆，精神又颓。虽云可用补益之药以善其后，然而病家恐惧，医更难于措手。
曹颖甫曰：桃核承气作用正在能攻下耳。二诊后他医所立方治攻而不下，安能奏效？时医畏大黄若蛇蝎，真是不治之痼疾。若王女士既下如污泥之恶物，病根已拔，虽胃呆神倦，不妨再用小建中以调之。即不服小建中汤，亦断不至死！
6、腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐。罗夫人（七月二十三日）大便行，则血随之而下。以证状论，有似脾虚不能统血。然大便鞕，则决非脾藏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。桃仁泥（三钱） 生川军（二钱后下） 川桂枝（三钱） 生草（一钱） 芒硝（钱半冲）。病者服二剂后，大便畅而血止。
文冠以“太阳病”三字者，汤不必限于太阳方也。设其人正气旺盛，自能逐下瘀血，如是，血自下者其病得愈。设其人正气不旺，无力逐邪者，当用药以攻之。但此时如其外太阳病依然未解，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可用桃核承气汤攻之。”盖“外不解尚未可攻”云者，谓“太阳未罢，尚未可用阳明攻法”也。“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”云者，谓“太阳已罢，但存阳明急结，乃可用硝黄攻下”也。夫“解外宜桂枝汤”，人知桂枝汤为太阳方，“攻之宜桃核承气汤”，人何不知桃核承气汤为阳明方？故本条全文可谓是“从太阳说到阳明”，奈何前人但见“太阳病”之冠辞，遂不见阳明病之方治耶？至于本条列在太阳篇中，不妨指本汤为太阳方，又何值一驳？
曹颖甫曰：胞中蓄血部位，即在膀胱两角。昔年在红十字会，有男子少腹胀痛，用桃核承气下后，虽未澈底，而少腹渐软。然瘀血则由大便出，将毋服此汤后，胞中瘀血亦能被吸上行，使从大便出耶？太阳病三字，原不可泥，在《太阳篇》中，要不过辨其为蓄水否耳，此其所以当从小便有无为辨也。
临床经验总结
1、条文方证的理解应宽泛灵活。“其人如狂”为条文的核心证，若 “但见一证 便 是 ，不必悉具”，则“如狂”当为不二之选 。遵 守 、但不墨守条文。首先，对条文字义的理解。“其人如狂”一般被解释 为精神方面的狂躁或异常，但明显过于局限，若仅以此为标准应用此方，则失之矣。笔者以为，病情较重或症状明显从而导致病人心情烦躁，极度难受的，都可以解释为“如狂”。经前期紧张综合征确有精神方面的狂 躁 ，可正解为“如狂”；痛如狂状”及“剧痒如狂”，亦均可泛解为“如狂”。
2、对病机、病位的理解。 一般后世认为桃核承气汤病机病位为“血蓄膀胱”，从而表现为“少腹急结”，也有不同的意见认为“血蓄胞宫和大肠”“血蓄下焦”等。但验之于临床，可不拘泥于其病变部位。如案一，患者为血蓄胞宫，故而“下者愈”；案二，病变位于中焦，下焦未有任何见证；案三病症泛发全身肌 肤 ，亦无少腹急结之证。
3、对病因的理解。条文所述 ，“太阳病不解，热结膀胱”，提示该病为太阳病变证，但临床上桃核承气汤证未必全由太阳病传变而来，如上述三案均为杂病，无一为外感热病。因此 ,大多数经方学者认为《伤寒论》由于篇幅所限，虽可求其真，而不可求 其全；精研条文，但不可“死于句下”。谨守病机原则，忠于条文又不囿于条文。如何把握桃核承气汤的应用 ，关键在于掌握其病机“疲热互结”。病情各异，病位有别。妇科病，血结胞宫，热冲于心；内科病，瘀结中焦，热并于中。皮科病，热郁肌肤，瘀结全身，然均缘于“热与瘀结”的病机核心，故投予桃核承气汤，异病同治，克获全功。
（浙 江 中 医 杂 志 2020年 2 月 第 55卷 第 2 期桃核承气汤异病同治验案黄陈招1 侯 波 ）
4、本汤中有桂枝一味，又是前人误解之源，曰桂枝所以解太阳之表者也。不知桂枝汤中之桂枝功在解表，桃核承气汤中之桂枝功在助下。一药二用，有说在乎？曰：我前不云乎，桂枝能活动脉之血者也。动脉之血，自里达表，桂枝助之，可以作汗解表，此桂枝汤中桂枝之功也。动脉之血自心藏出，分作上行下行，然上行者少，下行者多，少腹之热结血瘀，又远居心藏之下，使不有桂枝以助动脉之血下行，瘀何由去？此桃核承气汤中桂枝之功也。夫桂枝为血分药，桃核承气汤证为血分病，以血分药治血分病，何疑之有？其不关太阳事也明矣！
桃核承气汤的现代应用应用
1、如妇科方面的月经异常。
《儒门事亲》载妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。《内经》曰：此名为瘕为沉也。沉者，月事沉滞不行也，急宜服桃核承气汤加当归，作大剂料服，不过三服立愈。后服四物汤补之。
曹颖甫用本方去芒硝加牛膝、当归、白芍、枳实治疗月经六七月不来，鼻衄时作，腹中有块却不拒按，阙上痛，周身骨节烘热而咳。服药半日，骨节烘热已减，咳嗽亦除，瘾块已能移动（《经方实验录》）。
吴涵秋治一妇人，经来两天，感受寒邪，月水复断，发热、腹痛、浮肿、少尿、神识模糊。吴氏诊断为邪结膀胱，气血凝滞。方用生川军、玄明粉、桂枝、桃仁、归尾、白芍、炙甘草。仅服两剂病减，继服3剂病愈（施杞主编，《海历代名医方技》，学林出版社，1994，659）。
胡希恕则用本方与大柴胡汤合方治疗哮喘、心绞痛等（《中医临床家·胡希恕》）。刘渡舟治杜某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经愆期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。以本方加味治疗，2剂药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安（《经方临证指南》，1993，45）。
牟允方治74岁男性，患淋病性尿道狭窄之尿潴留，按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余日未行，身热38°C，弛张不退。用本方加滑石、木通、车前，一剂即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一剂，二便俱畅（浙江中医，1963，7：13）。
2、《伤寒论今释》中用桃仁承气汤治龋齿的启发，以本方治疗45岁男子，患牙痛有旬．服清胃补肾药不应，投麻镇止痛药罔效。诊之右下6、7、8齿均有龋洞，不红不肿。舌有瘀斑，苔微腻，脉来弦涩，大便秘结。与本方3剂始觉轻快，连用12剂痛愈，未复发（陕西中医，1989；8：365）。
矢数道明治疗35岁妇女，全身发生湿疹，污秽，分泌结痂，瘙痒难忍，夜间尤甚，须热水沐浴方能忍受。伴月经不调，自觉上冲头痛。颜面潮红，脉有力，脐旁有抵抗压痛，特别在左下腹有索状物，触之疼痛。服用本方后大便数行，痒减其半。继续服用一个月，疹退痒除（《临床应用汉方处方解说》）。
3、以桃核承气汤加味治疗2型糖尿病及并发症，进行了深入的研究。认为“瘀热互结在里”是2型糖尿病的特点之一，据此用桃核承气汤加味治疗2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用泻热逐瘀法，方用大黄10～15g（后人）、芒硝10g（分冲）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄参15g、甘草3g。
便秘及“三多”症状解除后，及时减轻硝黄剂量，同时应佐以养阴清热之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制较好者，其“三多”症状不明显，但神疲乏力症突出，多有四肢麻木，舌质淡黯，其大便困难多为气阴两虚所致，方用加味桃核承气汤，黄芪30g、生地24g、玄参15g、麦冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黄6～10g、芒硝3～6g（后冲）、甘草3g。通过加味桃核承气汤治疗本病，取得显著疗效（新中医，1988）。
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