对《金匮要略》中“阳微阴弦”再认识

*杨帆， 李云海

《金匮要略》是《伤寒杂病论》中论述杂病的部分， 开创了中医对杂病辨证论治的先河， 其医理阐述、治则治法、处方用药对后世医家起到了启 发、 引领等重要指导性、示范性作用 ［1］ 。 《金匮要略》中提出的“阳微阴弦”是首次通过以脉论理的方式对胸痹心痛进行病因病机的分析论述， 为后世医家分析、诊断、治疗胸痹心痛奠定了有力的理论基础。 现今大多医家认为与胸痹心痛相关的现代疾病， 如冠心病、心绞痛等， 均可基于“阳微阴弦”理论进行中医理法方药的治疗与分析。

由此可见， 基于“阳微阴弦”来分析疾病具有十分深远与广泛的应用价值。 纵观《金匮要略》全书，与胸痹心痛发病原因类似的还有《金匮要略》 第六篇的血痹病， 第八篇的奔豚气病， 以及第十篇的腹满寒疝病， 因此以上三者均可以用“阳微阴弦”的理论解读分析。 笔者结合教学以及临床实践， 不揣浅陋，略述管见， 针对有关条文提出拙见如下， 不当之处，请予斧正。

1 “阳微阴弦”的普遍认识

《金匮要略》中关于“阳微阴弦”的论述， 是仲景以脉论理的行文表述方式中最为典型的一条理论:“夫脉当取太过不及， 阳微阴弦， 即胸痹而痛， 所以然者， 责其极虚也。 今阳虚知在上焦， 所以胸痹、心痛者， 以其阴弦故也。”

张仲景对胸痹心痛的病机进行了 高度概括总结。 其首先指出， 诊脉时应先注意脉象的太过与不及， 不论太过或不及均为病态。 其次， 介绍了“阳微阴弦”理论， 阳指关前的寸脉， 阳微就是寸脉微; 阴指关后的尺脉， 阴弦就是关脉、尺脉弦， 指出“阳微”是指胸中阳气不振， 上焦阳虚， “阴弦”是下焦阴寒太盛， 或浊阴内结， 或瘀血停著之证， 即下焦邪气过盛 ［2］ 。 正是由于上焦阳气亏虚， 下焦之水气、 痰浊、瘀血等阴寒之邪乘虚僭居胸阳之位， 犹如“鸠占鹊巢”， 阴乘阳位， 邪正相搏， 造成心胸中阳气闭塞， 脉络痹阻， 导致胸痹心痛的发生。 而“阳微”与“阴弦”是胸痹心痛病机中不可或缺的两个方面， 单纯仅有胸阳之虚， 而无阴邪(痰饮、 气滞、 虚寒) 之盛; 或仅有阴 邪之盛， 而无胸阳 之虚， 都不会发生胸痹心痛 ［3］ 。

《类证治裁· 胸痹》云: “胸痹， 胸中阳微不运，久则阴乘阳位而痹结也。 其证胸满喘息， 短气不利，痛引心背， 由胸中阳气不舒， 浊阴得以上逆， 而阻其升降……胸痹之脉， 阳微阴弦， 阳微知在上焦， 阴弦则为心痛” ［4］ 。 任应秋言: “由于心的功能首先是主阳气， 其次是主血脉， 因而发生疾病， 首先考虑心中阳气之亏虚， 其次才是血脉之损害” ［5］ 。 任应秋基于“阳微阴弦”理论， 强调胸痹心痛的病因主要是由于胸阳不足、阴邪搏结所导致。另外， 笔者认为， “阳微阴弦”中阴、阳的释义更多偏重于寸口脉象上的寸脉、关脉与尺脉， 而非部分医家注释的脉诊上的沉取或浮取。 结合临床， 对于同一位患者而言， 在诊脉问病之时， 若脉象是浮取甚微， 感受不出明显的脉象特点， 那么医家自然会将指力增加， 沉取其脉， 判断脉象; 若沉取时感受到指下如按琴弦， 则患者的脉象应记录为沉弦脉， 而并不会先记录浮取无力、沉取反弦这样的脉象表现， 反之同理。 笔者认为， 句中的阴阳为寸、关、尺脉位上的不同， 并以此来对应人体相应的上、中、下三焦， 借此判断疾病的病位深浅以及正邪相搏的病势情况。

2 对于“阳微阴弦”的再认识

2． 1 血痹之“阳微阴弦”

《金匮要略》第 6 篇第 1条曰: “问曰: 血痹病， 从何得之? 师曰: 夫尊荣人骨弱肌肤盛， 重因疲劳汗出， 卧不时动摇， 加被微风， 遂得之。 但以脉自 微涩在寸口， 关上小紧， 宜针引 阳气， 令脉和紧去则愈。”

本条论述了血痹病初起， 分别从病因、脉象表现以及治疗进行论述， 讲求脉证合参 ［6］ 。 由于患者平素养尊处优， 不从事劳动锻炼， 因此外形上虽然肌肉丰盛， 然其实质则为筋骨脆弱， 因而抵抗病邪的能力薄弱， 稍微劳动则体疲汗出， 加上无事多思， 睡眠不深， 辗转反侧， 动摇不宁， 以致感受外邪而发病 ［2］ 。由于风为百病之长， 结合脉象“小紧”的特点， 提示患者感受寒邪， 故此处的“微风”可以理解为感受外邪， 其中以风寒之邪相合为主要致病因素。 风寒合邪， 痹阻脉络， 造成血行不畅， 故脉象上呈现涩脉的特点。 此时涩脉仅出现在寸脉上， 提示病位较浅、病情较轻， 若治疗及时得法， 疾病能够治愈 ［7］ 。

条文还介绍了 血痹轻证的脉象特点， 提出“脉微涩在寸口”， 即寸脉所对应的表浅病位阳气不足;结合“关上小紧”， 提示邪气停留病位较浅， 仅在关脉上呈现稍紧的脉象。 结合“阳微阴弦”理论分析，本条提出的血痹轻证之“阳微”即寸脉表浅部位阳气不足; 而“阴弦”也就是风寒二者合邪。 同样是阴乘阳位而引发疾病， 但由于病邪不盛， 病位尚浅， 故病情较轻， 对本证的治疗宜选用针引阳气的方式， 目的是使得阳气振奋， 达到营卫通调的目 的， 则外邪随之而解， 故曰“令脉和紧去则愈”。 这反映出在实际临床过程中顾护人体阳气的重要性。 本条虽然是血分凝滞外象表现， 但在治法上并没有独治血分， 基于“治病求本”的原则， 选用针引 阳气的方式， 体现了“气行则血行”之意， 若单纯使用桃仁、红花、赤芍等血药， 则过于呆板， 疗效欠佳。

《金匮要略》第 6 篇第 2 条曰: “血痹阴阳俱微，寸口关上微， 尺中小紧， 外证身体不仁， 如风痹状， 黄芪桂枝五物汤主之。” 此条紧接上条， 是关于血痹重证的论述， 仍然可以用“阳微阴弦”来解释。 虽然本条的原文表述是“阴阳俱微”， 但究其根本， 依旧是正气亏虚、气血营卫俱不足， 故统称为“阳微”。 从脉象上分析， 寸口脉的寸脉及关脉呈现出“微”的脉象， 提示血痹病患者正气不足较第 1 条程度更重， 病位渐深; 在尺脉上表现为“小紧”， 即表现为稍有拘急、紧张的脉象特点。 依此对“阳微阴弦”的原意进行合理地拓展， 将原意中单纯的寸脉微， 引申为此时由于正气亏虚渐多， 导致寸脉连及关脉俱微; 同时由于外邪逐渐深入其中， 故病位深入至尺脉， 邪气渐盛， 表现出“尺中小紧”的脉象特点。 因此， 对于血痹重证， 同样可以用“阳微阴弦”的理论来总结 ［8］ 。

2． 2 奔豚气之“阳微阴弦”

《金匮要略》第 8 篇第3 条曰: “发汗后， 烧针令其汗， 针处被寒， 核起而赤者， 必发奔豚， 气从少腹上至心， 灸其核上各一壮， 与桂枝加桂汤主之。” 本条是描述汗后感寒， 阳虚阴乘导致的奔豚气病 ［9］ 。 本条虽未言及脉象， 但结合病因以及临床表现可见: “阳加于阴则为汗”， 汗出过多易损伤人体阳气， 造成上焦心之阳气不足于内， 故亦可称其为“阳微”。 阳虚生内寒， 与随着针孔侵入体内的外寒相合， 内外俱寒， 寒邪引动冲气， 从而引动肾中阴气向上冲逆， 发为奔豚 ［2］ 。 致病邪气即为寒邪， 寒为阴邪， 主收引凝滞， 在脉象上可见弦紧之象， 故可称“阴弦”。 因此本条阳虚寒逆引发的奔豚气病同样可用“阳微阴弦”来解释 ［10］ 。

需要注意的是， 胸痹心痛的“阳微阴弦”是阴乘阳位， 即“鸠占鹊巢”， 阴邪已侵占亏虚之阳位， 痹阻于内， 导致疼痛发生; 奔豚气病是阴邪在侵占阳位的过程中所表现出的症状， 尚未达到阴乘阳位的目 的，临床表现是自觉有气从下焦少腹向上冲逆至上焦心的位置 ［11 － 12］ 。

《金匮要略》第 8 篇第 4 条曰: “发汗后， 脐下悸者， 欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” 本条引发的奔豚气病与第 3 条的区别是， 后者为寒邪冲逆，本条是下焦水饮之邪欲动， 然二者共同点是均有上焦心阳不足， 均以阳气亏虚于内作为根本前提， 又由于水饮之邪也可归属于阴邪， 因此本条同样可以用“阳微阴弦”来理解［13］。 汗为心之液， 发汗后心阳不足， 故称“阳 微”; 上虚不能制下， 导致下焦水饮内动， 水气偏盛， 称其“阴弦”。 水饮之邪亢盛， 有上凌于心的趋势， 故脐下悸动而欲发奔豚气病 ［14 － 15］ 。

2． 3 腹满病之“阳微阴弦”

《金匮要略》第 10 篇第 1 条曰: “趺阳 脉微弦， 法当 腹满， 不满者， 必便难， 两胠疼痛， 此虚寒从下上也， 当以温药服之。”本条首句“趺阳脉微弦”为总纲概况。 一般情况下， 不论腹满、便难、两胁痛等不同的临床表现， 只要属于虚寒证， 其脉象总是微弦。

需要注意的是， 这里的“微弦”同样是“阳微阴弦”的略称。 其中“微”并非是形容后者“弦”的轻重程度， 二者是并列存在的， 如同“胸痹心痛之阳微阴弦”。 此处由于主论中焦脾胃， 因此选取的切脉部位不同于以上疾病的寸口脉， 而是选取趺阳脉， 因其为胃脉， 主中焦。 趺阳脉之微弦征象， 为脉象既“微”又“弦”。 由于微象位于趺阳脉提示中阳不足， 胃脉阳气亏虚; 同理， 弦象主寒主痛， 提示有阴寒之邪乘虚侵袭阳位， 造成疼痛的发生。 因此， 根据“阳微阴弦”理论， 分析腹满发病的原因是脾胃中焦阳气亏虚， 下焦厥阴肝经阴寒之气上逆， 阴乘阳位， 气机不通， 痹阻脉络， 发生腹满、便难或两胁疼痛等表现 ［16］ 。

掌握发病之根本， 可以选取正确的治疗手段。由于本病是阳气不足， 虚寒于内， 阴寒之气逆而冲上所致， 故当用温药以温不足之阳气， 从而治疗腹满病 ［17］ 。 临证时， 胸痹心痛与腹部胀满、 胃痛等表现相似， 特别是冠心病的发病， 可见疼痛累及中焦胃脘部。 大多老年冠心病患者， 发病时多以脾胃症状如胃中嘈杂、呕恶、 心下痞闷为主要表现 ［18 － 19］ 。 近代医家秦伯未在《谦斋医学讲稿》一书中提出: “胸痹病实际上是一个胃寒证”， 选择以温阳益气、健脾和中为主的方药治疗疾病， 往往可以取得较为满意的疗效。 由于胸痹心痛与脾胃病在表现、 治疗上较为相近 ［20 － 21］ ， 同样可以提示二者的病机相似。 用“阳微阴弦”的理论可以同时解释二者的病因病机， 其不同之处仅在于一者在寸口脉， 一者在趺阳脉。

3 小结

综上所述， 虽然“阳微阴弦”是从《金匮要略》中胸痹心痛病篇中提出来的， 但通过深入分析其中的内涵， 可以拓宽诊断疾病的思路。 即使不同的疾病，如胸痹心痛、 血痹、 奔豚气、 腹满等， 由于其病机相同， 仍然可以选用相似的治疗方法。 阳微阴弦究其根本是阳气亏虚于内， 故可应用温热类药物温补亏虚于里的阳气。 明确阳微阴弦的内涵， 可以拓宽疾病病机分析思路， 丰富理论内涵， 对指导临床选方用药有一定的辅助作用。