前段时间，李叔叔发现自己身上散布有不同程度大小的瘀点，压之并不褪色，并且刷牙时牙龈经常渗血，久久无法止住。
于是李叔叔前来医院就诊，医生通过询问病史了解到：三年前李叔叔被诊断出冠心病，一年前疾病加重并伴有严重的症状，于是李叔叔及家属经过考虑决定选择冠状动脉支架植入术来治疗冠心病。
手术很成功，但是由于支架属于异物，为防止血液反复在支架处冲刷形成血栓，或者再次堵塞血管，术后需要长期口服抗血小板药物[1]。医生叮嘱他：“停药后血栓形成的风险会增加，所以每天都要吃”。于是，李叔叔不敢懈怠，每天都有按规律服用氯吡格雷药物，到目前为止，已经有一年多的时间了。
医生了解后，怀疑目前的症状与药物有关。通过血液检查，李叔叔的血小板数值为(86×109)个/L，果然低于正常值。于是医生嘱咐李叔叔，先暂停氯吡格雷的服用，目前以升高血小板为主。
氯吡格雷是治疗冠心病和缺血性脑卒中的一线药物。虽然目前已有多种新型抗血小板药物问世，但氯吡格雷依然是临床上的主要用药。
与阿司匹林联合应用于急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后。
但是在服药期间，可能会出现一些常见的问题，患者需要了解这些问题的相关知识，以便在服药期间及时发现和应对可能出现的情况。因此，常吃氯吡格雷的患者，这3个问题一定要搞清楚。
氯吡格雷的作用机制与维生素K相似，它会与人体内的凝血酶结合，从而抑制凝血酶对血小板的作用，以达到抑制血小板聚集的效果[2]。该药需要持续服用以维持其效果。长期服用下来，最常见的不良反应是出血、胃肠道反应、过敏反应、肝肾损害、尿酸升高等。
1.出血
我们人体内的血小板起着重要的凝血作用，超出正常值范围便会引起相应的并发症。比如过高可能会形成血栓，引发心脑血管疾病等严重后果；过低凝血时间会延长，可能导致伤口流血不止，或在没有明显伤口的情况下出现皮下瘀斑和瘀点等症状。
针对药物的剂量问题，医生会指导患者服用正确的剂量，使血小板正好维持在理想范围内。但机体的情况是千变万化的，长期服用氯吡格雷，并且未定期进行血小板数量的监测，很可能会导致血小板低于正常值的情况，从而导致皮下、黏膜甚至内脏出血。
因此，本身已有出血性疾病如血友病，或者血小板低于正常值的患者，禁止服用该药物，否则将会加重出血倾向，甚至导致脑出血、内脏出血等严重并发症。
长期服用氯吡格雷出血风险较大的患者主要集中在高龄人群中，尤其是患有心脏病、高血压、糖尿病等基础疾病的老年患者居多[3]。
这部分人群服药期间，若在未食用深色蔬菜或动物血时，发现大便颜色暗红或呈黑褐色，牙龈出血、皮肤瘀斑、女性月经增多或绝经后再次发现阴道异常流血或身体其他部位出血等，这是机体提出的信号，警惕血小板已严重低于正常值，需要立即停药就诊。
血小板是一种血液成分，其数量对于血液的凝固起着重要的作用。正常情况下，血小板数值应在（100-300）×109个/L之间，低于此范围可能导致出血不止的情况。当血小板数值＜50×109个/L时，需要尽量休息，避免剧烈运动导致出血。若血小板数值进一步下降至20×109个/L，则必须绝对卧床休息，避免发生严重的出血事件，如脑出血等。
2.胃肠道症状
除了易引发出血外，该药物还可能会导致胃肠道症状。氯吡格雷抑制血小板聚集的同时会干扰正常的胃肠道黏膜屏障，导致胃酸分泌过多。此外，氯吡格雷还可能会引起消化道黏膜的损伤，导致胃痛、胃酸反流等症状。
因此，如果患者服用氯吡格雷后出现胃肠道症状，建议及时停药就医，了解症状的具体原因并进行相应的治疗。如果胃痛较严重或持续时间较长，应咨询医生，给予适当的药物调整或其他治疗方法。
3.过敏反应
虽然氯吡格雷药物不易导致过敏，但却不能忽视这一不良反应。
过敏反应的严重程度因人而异，可能从轻微的皮疹和瘙痒开始，到严重的过敏性休克和呼吸急促。
一些可能的氯吡格雷过敏症状包括：皮疹、荨麻疹或瘙痒；喉咙肿胀或呼吸急促；胸痛、心悸或头晕；肿胀、呕吐或腹泻；发热、嗜睡或意识障碍等。严重的过敏反应需要紧急治疗，因此及早识别过敏症状是非常重要的，在服用药物期间出现以上任一症状，需要立即就医，若检查确定对该药物过敏，则禁止继续服用氯吡格雷。
4.氯吡格雷对肝脏、肾脏的损害
氯吡格雷对肾脏有一定的损害作用。因此，在用药期间若发现有肾功能不全症状如尿液中泡沫增多（蛋白尿）、皮肤水肿、甚至血尿等反应，需要立即停药并给予保肾治疗和更换抗血小板药物。
除肾脏损害之外，氯吡格雷还可引起肝损伤和胆汁淤积性黄疸等严重不良反应。因此，在使用氯吡格雷期间如出现肝功能异常表现（转氨酶升高、胆红素升高）时应及时就诊，具体临床表现为右上腹不适（肝区）、食欲不佳、皮肤及眼底变成不正常的黄色（黄疸）。
5.氯吡格雷可能会导致尿酸升高
氯吡格雷不仅会损伤内脏器官功能，还可以升高血清尿酸水平。这种现象的具体原因尚不清楚，可能是由于氯吡格雷促进肝脏中尿酸的合成、干扰肾脏中尿酸的排泄、增加细胞膜的通透性，从而导致细胞内尿酸的释放和血清尿酸水平的升高。
因此，尿酸偏高或者已经诊断为痛风的患者对于氯吡格雷的使用需要综合医生建议进行慎重考虑。
氯吡格雷的常见不良反应包括但不限于以上5点，若是在服用期间有其余任何不适，都应该及时就医。此外，氯吡格雷服用的时间也有讲究。
一般建议氯吡格雷在饭后服用，有了食物的铺垫后，药物进入胃中，对胃黏膜的刺激会降到最低。此外，饭后服用还可以提高药物的吸收率，有利于药效的发挥。
如果患者选择饭前服用氯吡格雷，空腹的情况下药物可能会直接刺激到胃黏膜，导致肠胃不适，产生恶心、呕吐、腹痛甚至呕血等不良反应。因此，一般情况下不建议饭前服用氯吡格雷。
不过，需要注意的是，饭后服用该药物也可能会与某些食物或饮料发生相互作用，影响药效或增加不良反应的风险。例如，某些富含水果酸或维生素C的食物或饮料可能会降低氯吡格雷的生物利用度，减少药效的发挥。
综合来说，氯吡格雷应该在进餐时或餐后服用，且不宜与富含水果酸或维生素C的食物或饮料同服。具体服用方式还应遵循医生的建议和药品说明书中的指导，综合考虑患者的个体化用药情况，选择最合适的服用方式和剂量。
很多服用氯吡格雷的患者都是联合用药的，对于众多药物，氯吡格雷可以和哪些药物一起使用呢？
临床中，大部分患冠心病、缺血性脑卒中等相关疾病的患者都会存在一些基础疾病，如高血脂、高血压等。因此，对于这类患者的治疗，通常都是联合用药的，常见的与氯吡格雷联用的药物有阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物等。
1.阿司匹林
氯吡格雷与阿司匹林两者都是抗血小板药物，但却存在着明显的差异。阿司匹林主要用于治疗动脉粥样硬化性心血管疾病，但其抗血小板作用并非稳定持久，容易复发，而氯吡格雷则具有持久的抗血小板作用。氯吡格雷与阿司匹林联合应用时，可以明显增强抗血小板聚集作用，起到更好的心血管保护效果[4]。
因此，氯吡格雷可以与阿司匹林联用，并且联用的效果会更好。通常情况下，这种联合使用是由医生根据患者的病情和治疗方案进行调整和管理的。联合使用时需要考虑到阿司匹林和氯吡格雷的剂量、使用时间、患者的年龄和健康状况等因素。
2.质子泵抑制剂
氯吡格雷和质子泵抑制剂联合应用通常用于预防和治疗消化道出血，特别是在长期使用氯吡格雷的患者中。质子泵抑制剂能够抑制胃酸分泌，减少胃肠道黏膜的刺激和损伤，从而减少出血的风险。一些研究表明，与单独使用氯吡格雷相比，氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用可以减少消化道出血的发生率[5]。因此，服用氯吡格雷后存在胃部不适的患者，可在医生的指导下联合使用质子泵抑制剂来缓解症状。
3.血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
氯吡格雷和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂联合应用可以提高治疗冠心病、心肌梗死等心血管疾病的效果。后者可以降低血压和改善心脏功能，同时也具有保护血管内皮功能和抑制血小板聚积的作用。因此，两种药物联合应用可以综合发挥抗血小板和心血管保护的作用，提高治疗效果。
4.他汀类药物
氯吡格雷与他汀类药物联合应用可以产生协同作用，有助于降低心血管事件的风险。研究表明，他汀类药物可以通过降低胆固醇水平，减少血管内膜的炎症反应，抑制血小板聚集等机制来预防心血管事件。因此，氯吡格雷与他汀类药物联合应用可以更有效地降低心血管事件的风险[6]。但是，这种联合应用也可能增加出血的风险，因此需要严密地监测和调整用药方案。
氯吡格雷还可能与许多药物发生相互作用，可能协同作用，但也可能会产生拮抗的效果。因此需要联合应用药物时，一定要跟医生进行充分沟通，结合自身病情和实际来决定药物种类和剂量。
以上三个主要问题，是长期服用氯吡格雷患者需要了解并注意的。不仅如此，在服药期间，应密切监测血常规、尿常规、肝功、肾功等指标，有条件的话，应定期监测血小板功能，如出现血小板减少或出血等情况应及时停药并积极进行治疗。
李叔叔目前已经服用该药物一年多了，由于目前已经发现出血症状，需暂停服药，后续是否要继续服用，需要依据他的血小板数值和临床症状而定。事实上，冠状动脉支架术后口服抗凝药物的时间并没有一个准数，通常情况下需要服用一年及以上。
在那么长的服药时间里，只要患者自己对该药物及其副作用做好了解，身体出现不适时及时就医，就可以规避很多健康问题的发生。
[1]韩雅玲 .2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读[J]. 临床军医杂志，2016,44(05):441-443.
[2]李杰文,周利胜,何显荣. 氯吡格雷联合前列地尔在MCA致急性脑梗死病人中的应用效果及对血流动力学和预后的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(10):1560-1563.
[3]袁真,陈碧莲. 氯吡格雷临床研究出血事件综述[J]. 中国临床药理学与治疗学,2021,26(3):341-349.
[4]曲辉,王拥军,郑华光. 氯吡格雷联合阿司匹林治疗严重基底动脉狭窄或闭塞的疗效[J]. 实用医学杂志,2013,29(3):469-470.
[5] 陈洁，陈世耀，刘以梅.质子泵抑制剂与氯吡格雷的药物相互作用解析[J].中国药物应用监测，2012,9(6):357-359.
[6]蔡军,武强.氯吡格雷抵抗与药物相互作用[J].军医进修学院学报,2010,31(05):511-513.
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