痢疾

蒲輔周医案

陈某某,男, 4岁半。1963年8月15日突然发热,恶心呕吐, 4小时内抽风2次,因昏迷而急诊入院。患儿大便呈脓血样,有里急后重现象,当时诊为急性中毒性痢疾,用冬眠药物及温湿布裹身。翌日,面色转灰暗,寒战高热,呼吸微弱,经人工降温16小时,方得呼吸均匀。复温后第二天开始,每日上午发生寒战,且有紫绀,肢凉,午后高热(42℃~43℃)无汗,时有谵妄躁动,每日下利脓血便20余次,腹胀,里急后重,无呕吐,食欲尚可。血检:白细胞逐渐减少,出现粒细胞减少征(白细胞总数600/mm,中性30%)。大便培养:福氏痢疾杆菌阳性。耐药试验:对多种抗生素等药物不敏感,于26日请我院中医会诊。

诊时患儿呼吸促迫,唇色淡红,腹满不硬，午前寒战，午后高热,右脉沉滞,左脉弦大而急,舌质色淡,苔薄白而腻。证由是暑热内伏,新凉外加,表郁里结，以致升降阻滞,营卫不和。若单治其里,则伏邪不得外越,内结必然更甚,病为正虚邪实。幸胃气尚存,津液末竭,急宜升阳明,和营卫,开玄府之闭,达邪外出而解里急。

• 先不要管西医的辨病，直接看下面的中医辨证。

• 先看脉象，右脉沉滞，左脉弦大而急——有实邪内伏

• 午后高热，很像日哺所发潮热，就和阳明有关了。并且有泄利，里急后重，下痢脓血，注意时间是八月，证明暑湿下注，热伤血络。而且苔腻也证明有湿。（阳明大承气汤证的其中一个症状就是日哺所发潮热，就是午后发热，然后又没事了，每天都是这个点发热（出汗），是因为邪气入里化热，逼迫津液外出）

• 但它还是薄白苔，证明邪气还没有完全入里，还是有在表的寒邪，面色灰暗，肢凉也说明了这点。

• 因此可以得出寒邪闭表，阳气闭郁，内有暑湿停滞

• 故 桂枝汤发汗解表，调和营卫，加葛根可以升举阳气，因为是阳气下陷才会有下痢，而且葛根入阳明经，可以调和营卫来退热。（桂枝汤的病机就是卫强营弱）

• 祛湿方面，桂枝汤发汗就能够祛湿啦，葛根也可以辅助发汗，荷叶也清热利湿

• 粳米汤可以保胃气，存津液；荷叶消暑；并且模仿桂枝汤喝热稀粥发汗的方法

方用桂枝加葛根汤:

粉葛根6克,桂枝3克,白芍3克,炙甘草3克,生姜2片,大枣2枚。

上药用文火煎取180毫升,每4小时服30毫升。药后另服18

桂枝加葛根汤荷叶、炒粳米煎汤,仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜款漿汗出,但小腿至足无汗,体温渐降,四肢转温,今晨无寒,但仍有脓血便及里急后重,前方去桂枝、白芍,加健脾化湿之品调理一周而愈。

[上海中医药杂志1964, (8): 13]

按语:

本为中毒病疾,高燕、肤血便,但面白、肢凉、恶寒践栗较为明显。据此,蒲老不落以苦寒清热解毒治潮之巢白,反用辛温之剂开表达邪,逆流换舟,使表开则里畅,热去而痢停,非善读仲景书之人决无此韬略也。